Приложение N 1. Заявление родителей (законных представителей)

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений, постановка на учет
и направление детей для зачисления
в образовательные организации, реализующие
основную образовательную программу
дошкольного образования"

N заявления
			Орган, обрабатывающий заявление на предоставление услуги

Данные заявителя

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя (не заполняется в случае совпадения с адресом регистрации)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус			Квартира

Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии)
Контактные данные	e-mail
	телефон

ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу   поставить   на   учет   для  зачисления   в  образовательную

организацию,  реализующую  основную образовательную программу дошкольного

образования, ребенка:

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество ребенка (при наличии))

"___" ______________ 20__ года рождения.

Адрес  места жительства (места пребывания, места фактического проживания)

ребенка _________________________________________________________________

Ребенок имеет право внеочередного, первоочередного направления  в детский

сад:_____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (категория, N и дата выдачи документа)

Свидетельство о рождении ребенка: серия __________ N ____________________

Сведения  о выборе языка  образования,  родного  языка  из  числа  языков

народов  Российской  Федерации,  в  том  числе русского языка как родного

языка ___________________________________________________________________

                       (наименование языка образования)

Сведения   о   потребности   в   обучении   ребенка   по   адаптированной

образовательной программе  дошкольного  образования и  (или)  в  создании

специальных  условий  для  организации  обучения  и  воспитания ребенка -

инвалида в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида

(при наличии) ___________________________________________________________

Направленность дошкольной группы ________________________________________

                                    (общеразвивающая, компенсирующая с

                                     указанием типа, оздоровительная с

                                             указанием типа)

Необходимый режим пребывания ____________________________________________

                               (полный день, кратковременное пребывание)

Желаемая дата приема на обучение ________________________________________

Список предпочитаемых ДОО для зачисления ребенка (в порядке приоритета):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения о братьях и  (или)  сестрах у ребенка, проживающих в одной с ним

семье, имеющих общее с ним место жительства, обучающихся  в муниципальной

образовательной    организации,     выбранной     родителей     (законным

представителем) для приема ребенка

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество и дата рождения (при наличии) брата и (или)

                             сестры ребенка)

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество и дата рождения (при наличии) брата и (или)

                             сестры ребенка)

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество и дата рождения (при наличии) брата и (или)

                             сестры ребенка)

Способ связи с заявителем _______________________________________________

                                   (электронная почта, телефон)

Представлены следующие документы

1
2
3
4
5

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Дата		Подпись/ФИО