Приложение 1. Заявление о заключении соглашения о перераспределении земельного участка

Приложение 1
К Административному Регламенту
По предоставлению муниципальной услуги
"Заключение соглашения о перераспределении
земель и (или) земельных участков,
находящихся в государственной или
муниципальной собственности, и земельных
участков, находящихся в частной собственности"

Председателю комитета по управлению

муниципальным имуществом администрации

Южского муниципального района

_____________________________________

от _____________________________________

______________________________________

зарегистрированный (ая) по адресу:

______________________________________

______________________________________

Паспорт серия ________N________________

выдан _________________________________

______________________________________

______________________________________

СНИЛС _______________________________

эл. почта (при наличии) ___________________

телефон ________________________________

или от______________________________________

______________________________________________

(организационно-правовая форма юридического лица

и его полное официальное наименование)

_____________________________________

(ОГРН)

____________________________________________

(ИНН)

эл. почта _______________________________

телефон ________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу заключить соглашение о перераспределении земельного участка с кадастровым номером

_____________________, площадью _________, находящегося в моей собственности на основании __________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

и земель, находящихся в государственной или муниципальной собственности, а также земель, государственная собственность на которые не разграничена.

Описание местоположения: ____________________________________________

____________________________________________________________________ _

ориентировочной добавляемой площадью _______________________________

Реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта межевания территории ________________________________________________________

____________________________________________________________________ _

(в случае перераспределения земельных участков предполагается в соответствии с утвержденным проектом межевания территории)

Приложения:

1. __________________________________________________________________

2. __________________________________________________________________

Для физического лица: "___" ________ 20__ г. ____________/____________________/

(подпись) (расшифровка подписи)

Для юридического лица:

"__" _______ 20__ г. Руководитель ______________ _________ ________________

М.П. (наименование юр. лица, подпись, расшифровка подписи)

Подтверждаю согласие на обработку моих персональных данных, предусмотренную частью 3 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 г.

N 152-ФЗ "О персональных данных", в целях предоставления Администрацией Южского муниципального района (далее - Администрация) муниципальной услуги в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2010 г. N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг".

Мне известно, что в случае отзыва согласия на обработку персональных данных Администрация вправе продолжить обработку персональных данных без моего согласия в соответствии с частью 2 статьи 9, пунктом 4 части 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных". (для физических лиц).

"___" __________ 20 ______ г. Подпись __________/______________________/