Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу
департамента имущественных
и земельных отношений
Воронежской области
от 04.08.2020 N 1777

"Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
"Заключение соглашений об установлении сервитута
в отношении земельных участков, находящихся
в собственности Воронежской области, а также
земельных участков, расположенных на территории
городского округа город Воронеж, государственная
собственность на которые не разграничена"

                          Образец заявления

             о заключении соглашения об установлении сервитута

        в отношении земельного участка, находящегося в собственности

              Воронежской области, а также земельного участка,

               расположенного на территории городского округа

          город Воронеж, государственная собственность на который

                            не разграничена

                                              Руководителю

                                       департамента имущественных

                                          и земельных отношений

                                           Воронежской области

                                              С.В. Юсупову

                                 от _____________________________________

                                       (указать наименование и место

                                      нахождения заявителя, ОГРН, ИНН

                                     (для российских юридических лиц))

                                         (для юридических лиц),

                                     Ф.И.О. паспортные данные, место

                                     жительства (для физических лиц)

                                 ________________________________________

                                 (указать почтовый адрес, телефон (факс),

                                       эл. почту и иные реквизиты,

                                         позволяющие осуществлять

                                        взаимодействие с заявителем)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  заключить  соглашение  об  установлении сервитута в отношении

земельного участка (части земельного участка) по адресу: ________________

_________________________________________________________________________

             (место расположения земельного участка, адрес)

площадью _____________ (____________________) кв. м с кадастровым номером

_______:_______:________ в целях обеспечения: ___________________________

_________________________________________________________________________

   (основания для установления сервитута, предусмотренные статьей 39.23

                 Земельного кодекса Российской Федерации)

на срок _________________________________________________________________

     Приложения: (указывается  список прилагаемых к заявлению документов)

Представленные документы и сведения, указанные в заявлении, достоверны.

Результат государственной услуги выдать следующим способом:

 в виде бумажного документа непосредственно при личном обращении;

 в виде бумажного документа почтовым отправлением на адрес, указанный  в

  заявлении;

 в   виде   электронного  документа,  который   направляется   заявителю

  посредством электронной почты либо на электронном носителе;

 в  виде  электронного  документа,  размещенного  на  официальном сайте,

  ссылка  на который  направляется   управлением   заявителю  посредством

  электронной почты.

__________________________                     __________________________

(подпись заявителя, дата)                           (Ф.И.О. заявителя)"