Приложение 1. Заявление о выдаче разрешения на использование земель или земельных участков

Приложение 1
к Административному Регламенту
По предоставлению муниципальной услуги
"Выдача разрешения на использование
земель или земельных участков без
предоставления земельных участков
и установления сервитута"

Председателю комитета по управлению

муниципальным имуществом администрации

Южского муниципального района

_____________________________________

от_____________________________________

______________________________________

зарегистрированный (ая) по адресу:

______________________________________

______________________________________

Паспорт серия ________N________________

выдан _________________________________

______________________________________

______________________________________

СНИЛС _______________________________

эл. почта (при наличии) ___________________

телефон ________________________________

или от __________________________________

_____________________________________

(организационно-правовая форма юридического лица

и его полное официальное наименование)

_____________________________________

(ОГРН)

_____________________________________

(ИНН)

эл. почта _______________________________

телефон ________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

О выдаче разрешения на использование земель или земельных участков, находящихся в муниципальной собственности, а также государственная собственности на которые не разграничена, на территории Ивановской области без предоставления земельных участков и установления сервитутов

В соответствии с постановлением Правительства Ивановской области N 277-п от 17.06.2015, Постановлением правительства Российской Федерации N 1300 от 03.12.2014 "Об утверждении перечня объектов, размещение которых может осуществляться на землях или земельных участках, находящихся в государственной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитутов" прошу выдать разрешение на размещение (предполагаемая цель использования земель или земельных участков, в соответствии с Перечнем с указанием наименования объекта)

_____________________________________________________________________

Площадь земельного участка _______ кв. м.

Местоположение земельного участка (или при отсутствии адреса земельного участка иное описание местоположения земельного участка) ___________________________________

______________________________________________________________________

Кадастровый номер земельного участка/ кадастровый квартал (или кадастровые номера земельных участков) в случае наличия ___________________________________________

Срок использования земель или земельных участков в связи с размещением объекта

______________________________________________________________________

Срок проведения работ по размещению объектов, предусмотренных Перечнем

______________________________________________________________________

Приложения:

1. ____________________________________________________________________

2. ____________________________________________________________________

3. ____________________________________________________________________

Для физического лица: "___" ________ 20__ г. _____________/_____________________/

(подпись) (расшифровка подписи)

Для юридического лица:

"__" _______ 20__ г. Руководитель ______________ _______________ _______________

М.П. (наименование юр. лица, подпись, расшифровка подписи)

Подтверждаю согласие на обработку моих персональных данных, предусмотренную частью 3 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", в целях предоставления Администрацией Южского муниципального района (далее - Администрация) муниципальной услуги в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2010 г. N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг".

Мне известно, что в случае отзыва согласия на обработку персональных данных Администрация вправе продолжить обработку персональных данных без моего согласия в соответствии с частью 2 статьи 9, пунктом 4 части 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных". (для физических лиц).

"___" ___________ 20 ____ г. Подпись __________/______________________/