Приложение 1. Наградной лист для представления к награждению наградой Ленинградской области - знаком отличия Ленинградской области "Слава Матери"

Приложение 1
к Положению...

(Форма)

                            Наградной лист

   для представления к награждению наградой Ленинградской области -

        знаком отличия Ленинградской области "Слава Матери"

_________________________________________________________________________

      (муниципальный район (городской округ) Ленинградской области)

     1. Сведения о матери (усыновительнице)

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

     Должность, место работы

_________________________________________________________________________

   (точное наименование организации с указанием организационно-правовой

               формы и должности/самозанятая/домохозяйка)

Дата                         Место

рождения _________________   рождения ___________________________________

        (число, месяц, год)              (субъект Российской Федерации,

                                           муниципальное образование)

     Образование

_________________________________________________________________________

     Какими ведомственными, региональными  наградами  награждена  и  даты

награждений (если имеется)_______________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Сведения об отце (усыновителе)

_________________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

     Должность, место работы

_________________________________________________________________________

   (точное наименование организации с указанием организационно-правовой

                        формы и должности/самозанятый)

Дата                         Место

рождения _________________   рождения ___________________________________

        (число, месяц, год)              (субъект Российской Федерации,

                                           муниципальное образование)

     Образование

_________________________________________________________________________

     Какими  ведомственными, региональными  наградами  награжден  и  даты

награждений (если имеется)_______________________________________________

_________________________________________________________________________

     3. Общие сведения

Домашний адрес __________________________________________________________

Свидетельство о заключении брака N ___________ от "____"_________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

                                (кем выдано)

     4. Сведения о детях матери, представленной  к  награждению  наградой

Ленинградской области  -  знаком  отличия  Ленинградской  области  "Слава

Матери" (далее - знак отличия "Слава Матери")

Фамилия, имя, отчество	Дата рождения (число, месяц, год)	Место рождения (субъект Российской Федерации, муниципальное образование)	Свидетельство о рождении (серия, номер, когда и кем выдано)	Род занятий

     Сведения в  пунктах  1-4  соответствуют  данным  паспорта,  трудовой

книжки,  сведениям  о  трудовой  деятельности,   дипломов   о   получении

образования, военного билета, иных актов гражданского состояния.

Руководитель кадрового подразделения

или уполномоченное лицо администрации

муниципального района (городского округа) __________ ____________________

                                          (подпись)   (фамилия, инициалы)

М.П.

___ _________ 20__ г.

     5.  Основания  для  представления  к  награждению   знаком   отличия

Ленинградской области "Слава Матери"_____________________________________

                                    (подробная характеристика с указанием

_________________________________________________________________________

 конкретных заслуг представляемой к награждению, кто явился инициатором

_________________________________________________________________________

  представления к награждению; какой трудовой или иной приносящей доход

_________________________________________________________________________

   деятельностью занимается; особые заслуги матери в воспитании детей и

_________________________________________________________________________

        укреплении семейных традиций, в том числе, успехи детей в

_________________________________________________________________________

      спорте/учебе/творчестве/искусстве/трудовой деятельности, иная

_________________________________________________________________________

         информация, характеризующая представляемую к награждению)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Кандидатура ________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество награждаемой)

рассмотрена и рекомендована к награждению _______________________________

                                      (наименование коллегиального органа

_________________________________________________________________________

 по делам семьи, женщин и детей муниципального района (городского округа)

     Решение коллегиального органа по  делам  семьи,  женщин  и   детей о

поддержке ходатайства от _____________ N ____.

Глава администрации муниципального

района (городского округа)           ____________ ________________________

                                       (подпись)     (фамилия, инициалы)

М.П.

____ _________ 20__ г.