Приложение 2. Форма согласия на обработку персональных данных

Приложение 2
к Положению...

                               Форма согласия

                     на обработку персональных данных

     Я,_________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

проживающая (ий) по адресу _____________________________________________,

документ, удостоверяющий личность:__________ серия ______ номер _________

выдан ___________________________________________________________________

дата выдачи ___________________, в соответствии со статьей 9 Федерального

закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О  персональных  данных"  свободно,

своей  волей  и  в  своих  интересах  даю  согласие  на  обработку   моих

персональных  данных  в   комитете   по   социальной     защите населения

Ленинградской области (далее - Комитет)  по  адресу:  г. Санкт-Петербург,

ул. Лафонская, д. 6, литера А, в  целях  рассмотрения  моей  кандидатуры/

кандидатуры, представляемой к награждению*

_________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество представляемой к награждению)

для   награждения   наградой   Ленинградской  области  -  знаком  отличия

Ленинградской  области  "Слава  Матери"  и  для   участия   в   областном

мероприятии, посвященном Дню матери в Ленинградской области в 20___ году.

     Данное   согласие   дается   на   обработку     персональных данных,

представленных в соответствии с постановлением Губернатора  Ленинградской

области от ______________ N ________ "Об учреждении награды Ленинградской

области - знака отличия Ленинградской области "Слава Матери" и  признании

утратившими   силу   отдельных  постановлений  Губернатора  Ленинградской

области", для принятия решения о награждении в торжественной обстановке в

присутствии  средств  массовой информации и предоставлении единовременной

денежной выплаты.

     Предоставляю право осуществлять  все  действия  (операции)  с  моими

персональными  данными,   включая   сбор,   систематизацию,   накопление,

хранение,   обновление,    изменение,    использование,    обезличивание,

блокирование, уничтожение, а также право  обрабатывать  мои  персональные

данные посредством внесения их в электронную  базу  данных,   включения в

списки  (реестры)  и   отчетные   формы,   предусмотренные   документами,

регламентирующими  предоставление   отчетных   данных     (документов), и

передавать их уполномоченным органам.

     После  принятия  решения  о   моем   награждении   /о   награждении,

представляемой к награждению*____________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество представляемой к награждению)

________________________________________________________________________,

даю согласие на архивное хранение моих персональных данных и персональных

данных   моих  несовершеннолетних  детей/моих  персональных  данных  (для

совершеннолетних членов семьи) в Комитете.

     Настоящее  согласие  на  обработку  персональных   данных   является

бессрочным   и  может  быть  отозвано  по  моему  письменному  заявлению,

поданному   до   1  сентября  20__ года  -  времени  начала  рассмотрения

кандидатуры Комитетом.

     При принятии решения об  отзыве  настоящего  согласия  на  обработку

персональных  данных  я  уведомлен(а)  об  исключении  моей  кандидатуры/

кандидатуры, представляемой к награждению*

________________________________________________________________________,

       (фамилия, имя, отчество представляемой к награждению)

из списка кандидатов на награждение.

                                    Подпись субъекта персональных данных:

                                    ___________ _________________________

                                     (подпись)    (расшифровка подписи)

                                    Дата выдачи согласия ________________

_________________________

* В случае представления формы согласия совершеннолетними членами семьи.