Приложение N 2. Заявка о включении сведений о месте (площадке) накопления твердых коммунальных отходов в реестр мест (площадок) накопления твердых коммунальных отходов

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Включение сведений о месте (площадке)
накопления твердых коммунальных отходов
в реестр мест (площадок) накопления
твердых коммунальных отходов на территории
Азовского немецкого национального
муниципального района Омской области"

                                             Главе Азовского немецкого

                                             национального муниципального

                                             района Омской области

                                             ____________________________

                                 ЗАЯВКА

                 о включении сведений о месте (площадке)

                 накопления твердых коммунальных отходов

                   в реестр мест (площадок) накопления

                      твердых коммунальных отходов

     Прошу    включить   в  реестр  мест  (площадок)  накопления  твердых

коммунальных  отходов  на  территории  Азовского  немецкого национального

муниципального  района Омской области место (площадку) накопления твердых

коммунальных отходов:

     1.    Данные   о  нахождении  места  (площадки)  накопления  твердых

коммунальных отходов:

     1) адрес: __________________________________________________________

     2) географические координаты: ______________________________________

     3)    схема    размещения    места   (площадки)  накопления  твердых

коммунальных  отходов  с  отражением  данных  о нахождении места на карте

Азовского  немецкого  национального муниципального района масштаба 1:2000

(приложение)

     2.  Данные о технических характеристиках места (площадки) накопления

твердых коммунальных отходах:

     1) покрытие: _______________________________________________________

     2) площадь: ________________________________________________________

     3) количество планируемых к размещению (размещенных)  контейнеров  и

бункеров с указанием их объема: _________________________________________

_________________________________________________________________________

     3.   Данные  о  собственнике  места  (площадки)  накопления  твердых

коммунальных отходов:

     1) для юридических лиц:

- полное наименование: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

- ОГРН записи в ЕГРЮЛ: __________________________________________________

- фактический адрес: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2) для индивидуальных предпринимателей:

- Ф.И.О.: _______________________________________________________________

- ОГРН записи в ЕГРИП: __________________________________________________

- адрес регистрации по месту жительства: ________________________________

_________________________________________________________________________

     3) для физических лиц:

- Ф.И.О.: _______________________________________________________________

- серия,   номер   и   дата   выдачи   паспорта   или   иного  документа,

удостоверяющего личность: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

- адрес регистрации по месту жительства: ________________________________

_________________________________________________________________________

- контактные данные: ____________________________________________________

     4.  Данные  об  источниках образования твердых коммунальных отходов,

которые   планируются  к  складированию  в  месте  (площадке)  накопления

твердых коммунальных отходов:

     1)    сведения    об  одном  или  нескольких  объектах  капитального

строительства,    территории    (части    территории)    поселения,   при

осуществлении  деятельности  на  которых  у  физических и юридических лиц

образуются  твердые  коммунальные  отходы, складируемые в соответствующем

месте (площадке) накопления твердых коммунальных отходов: _______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Даю  согласие  на  обработку  моих  персональных данных, указанных в

заявке.  Согласие  действует с момента подачи заявки до моего письменного

отзыва данного согласия.

     Приложение:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

______________________ (дата)

______________________ (подпись заявителя/ его представителя)

___________________________________________ (фамилия, инициалы заявителя/

                                                   его представителя)

М.П. (при наличии)