Приложение N 1. Заявка о включении сведений о месте (площадке) накопления твердых коммунальных отходов в реестр мест (площадок) накопления твердых коммунальных отходов

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Включение сведений о месте (площадке)
накопления твердых коммунальных
отходов в реестр мест (площадок)
накопления твердых коммунальных отходов
(Исилькульский муниципальный район
Омской области)"

                                    Главе Администрации Исилькульского

                                    муниципального района Омской области

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    от __________________________________

                                       (полное наименование организации -

                                    для юридического лица, ОГРН, почтовый

                                        адрес, телефон, адрес электронной

                                             почты; ф.и.о. - для граждан,

                                       паспортные данные, почтовый адрес,

                                        телефон, адрес электронной почты)

                                 ЗАЯВКА

                о включении сведений о месте (площадке)

                накопления твердых коммунальных отходов

                  в реестр мест (площадок) накопления

                     твердых коммунальных отходов

     Прошу    включить   в  реестр  мест  (площадок)  накопления  твердых

коммунальных  отходов  место  (площадку)  накопления твердых коммунальных

отходов:

     1.    Данные   о  нахождении  места  (площадки)  накопления  твердых

коммунальных отходов:

     1) .адрес: _________________________________________________________

     2) географические координаты: ______________________________________

     2. Данные о технических характеристиках места (площадки)  накопления

твердых коммунальных отходов:

     1) покрытие: _______________________________________________________

     2) площадь: ________________________________________________________

     3) количество  размещенных  и планируемых к размещению контейнеров и

бункеров с указанием их объема: _________________________________________

     3.  Данные  об  источниках образования твердых коммунальных отходов,

которые    складируются    в   месте  (на  площадке)  накопления  твердых

коммунальных отходов:

     1)    сведения    об  одном  или  нескольких  объектах  капитального

строительства,  территории  (части  территории) _________________________

поселения  сельского поселения, при осуществлении деятельности на которых

у  физических  и  юридических лиц образуются твердые коммунальные отходы,

складируемые  в  соответствующем  месте  (на площадке) накопления твердых

коммунальных отходов: ___________________________________________________

     Даю  согласие  на  обработку  моих  персональных данных, указанных в

заявке.  Согласие  действует с момента подачи заявки до моего письменного

отзыва данного согласия.

Приложение: 1. __________________________________________________________

            2. __________________________________________________________

            3. __________________________________________________________

________________ __________________/ ___________________________________/

      (дата)     (подпись заявителя/    (фамилия, инициалы заявителя/

                  его представителя)          его представителя)

М.П. (при наличии) ________________