Приложение N 1. Заявление на предоставление бесплатного двухразового питания

Приложение N 1
к Порядку выплаты компенсации за обеспечение
бесплатным двухразовым питанием обучающихся
с ограниченными возможностями здоровья
в муниципальных бюджетных общеобразовательных
организациях Любинского муниципального
района Омской области

                                Директору _______________________________

                                                 (наименование ОУ)

                                _________________________________________

                                   ФИО родителя (законного представителя

                                                полностью)

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                проживающего (ей) по адресу:_____________

                                _________________________________________

                                Паспорт: серия________ N ________________

                                дата выдачи: ___________________________,

                                выданный_________________________________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                Телефон__________________________________

                               Заявление

             на предоставление бесплатного двухразового питания

     Я,__________________________________________________________________

                                 (ФИО заявителя)

прошу предоставить бесплатное двухразовое питание моему(ей) сыну (дочери)

_________________________________________________________________________

                             ФИО обучающегося

____________ года рождения, учащийся ____________ класса дни посещения ОУ

на период с _________20____г. по __________20____г. в связи с тем, что он

(она) является ребёнком с ОВЗ/ ребёнком-инвалидом.

     С  Положением  и  Порядком   организации   питания   детей-инвалидов

и  обучающихся  с  ОВЗ  на  бесплатной  основе  ознакомлен  (ознакомлена)

_________________________________________________________________________

     Согласен   (согласна)  на  предоставление  бесплатного  двухразового

питания в виде __________________________ рублей по примерному меню детей

с ОВЗ/ребёнком-инвалидом.

     Обязуюсь   незамедлительно  со  дня  наступления  случая,  влекущего

прекращение предоставления бесплатного двухразового питания (утраты права

на  получения  бесплатного  питания),  письменно сообщить в администрацию

МБОУ____________________________________, осуществляющему образовательную

деятельность,   о  таких  обстоятельствах.  Несу  полную  ответственность

за   подлинность   и   достоверность   сведений,   изложенных в настоящем

заявлении.

     Основание:  Заключение  Центральной  психолого-медико-педагогической

комиссии,

Протокол ЦПМПК N_____________ от "___" ___________ 20____г.

________________    ________________    _________________________________

       Дата              Подпись                    Расшифровка