Приложение N 1. Заявка о согласовании создания места (площадки) накопления твердых коммунальных отходов, расположенных на территории сельских поселений Называевского муниципального района Омской области

Приложение N 1
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Согласование создания
места (площадки) накопления твердых
коммунальных отходов, расположенных
на территории сельских поселений
Называевского муниципального района
Омской области"

                                  Начальнику Управления строительства

                                  и ЖКК НМР _____________________________

                                  от заявителя (представителя заявителя):

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                    (Ф.И.О. (отчество указывается при

                                                    наличии),

                                  адрес регистрации по  месту жительства,

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  реквизиты  документа,   удостоверяющего

                                  личность ______________________________

                                  _______________________________________

                                  (наименование документа, серия, номер,

                                            кем и когда выдан),

                                  полное наименование  юридического  лица

                                  _______________________________________

                                  ______________________________________,

                                  адрес    фактического   местонахождения

                                  юридического лица______________________

                                  ______________________________________,

                                  ОГРН _________________________________,

                                  реквизиты   документов,  подтверждающих

                                  личность  и  полномочия   представителя

                                  заявителя _____________________________

                                  _______________________________________

                                       (наименование документа, номер

                                        документа, кем и когда выдан)

                                  Контактные данные заявителя

                                  (представителя заявителя): ____________

                                  _______________________________________

                                     (почтовый адрес, адрес электронной

                                   почты (при наличии), номер контактного

                                                     телефона)

                                 Заявка

           о согласовании создания места (площадки) накопления

        твердых коммунальных отходов, расположенных на территории

          сельских поселений Называевского муниципального района

                              Омской области

     Прошу  согласовать  создание  места  (площадки)  накопления  твердых

коммунальных    отходов    на  территории  ______________________________

сельского поселения:

     1.  Данные  о  предполагаемом нахождении места (площадки) накопления

ТКО:

     1.1.    Адрес:   ___________________________________________________

________________________________________________________________________.

     1.2. Географические координаты: ____________________________________

     2.   Данные  о  технических  характеристиках  предполагаемого  места

(площадки) накопления ТКО:

     2.1. покрытие: ____________________________________________________;

     2.2. площадь: _____________________________________________________;

     2.3.  количество  планируемых  к размещению контейнеров и бункеров с

указанием    их  объема:  _______________________________________________

________________________________________________________________________.

     3.  Данные  о  собственнике планируемого места (площадки) накопления

ТКО:

     3.1. для юридических лиц:

     -    полное  наименование:  ________________________________________

________________________________________________________________________;

     - ОГРН записи в ЕГРЮЛ: ____________________________________________;

     -    фактический   адрес:  _________________________________________

________________________________________________________________________;

     3.2. для индивидуальных предпринимателей:

     - Ф.И.О.: _________________________________________________________;

     - ОГРН записи в ЕГРЮЛ: ____________________________________________;

     -  адрес  регистрации по месту жительства: _________________________

________________________________________________________________________;

     3.3. для физических лиц:

     - Ф.И.О.: _________________________________________________________;

     -   серия,  номер  и  дата  выдачи  паспорта  или  иного  документа,

удостоверяющего личность: ______________________________________________;

     -  адрес  регистрации по месту жительства: _________________________

________________________________________________________________________;

     - контактные данные: ______________________________________________;

     4.  Данные  о  предполагаемых  источниках  образования  ТКО, которые

планируются к складированию в месте (на площадке) накопления ТКО:

     4.1.    сведения  об  одном  или  нескольких  объектах  капитального

строительства,    территории    (части    территории)    поселения,   при

осуществлении  деятельности  на  которых  у  физических и юридических лиц

образуются  ТКО,  планируемые к складированию в соответствующем месте (на

площадке)    накопления    ТКО:    ______________________________________

________________________________________________________________________.

     К заявке прилагается:

     1.__________________________________________________________________

     2.  Схема  размещения  места  (площадки)  накопления  ТКО  на  карте

масштаба 1:2000.

     Заявитель  подтверждает  подлинность  и достоверность представленных

сведений и документов.

     Я, ________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

проживающий (-ая) по адресу ____________________________________________,

_________________________________________________________________________

согласен (на) на обработку Управлением, расположенным по адресу:  646104,

Омская область, г. Называевск, ул. 35 лет Победы, 45 в связи с получением

муниципальной услуги, следующих моих персональных данных:

     - фамилии, имени, отчества; - возраста, пола;

     - даты и места рождения;

     - места регистрации (проживания); - места работы;

     - размера пенсии (доплаты к пенсии);

     -  номеров  телефонов (мобильного, домашнего);

     - адресов электронной почты.

     Обработка  персональных данных представляет собой любое действие или

совокупность    действий,    совершаемых    с    использованием   средств

автоматизации   или  без  использования  таких  средств  с  персональными

данными,  включая  сбор,  запись,  систематизацию,  накопление, хранение,

уточнение,    извлечение,    использование,   передачу  (распространение,

предоставление,    доступ),    обезличивание,    блокирование,  удаление,

уничтожение персональных данных.

     Действие настоящего согласия: со дня подписания до даты отзыва.

     Данное  согласие  может  быть  отозвано  в  любой  момент  по  моему

письменному заявлению в произвольной форме.

     Мне известно, что в случае  отзыва  данного  согласия  на  обработку

персональных данных Управление вправе продолжить их обработку  без  моего

согласия   при  наличии  оснований,   установленных   частью  2  статьи 9

Федерального     закона     от     27     июля     2006   года   N 152-ФЗ

"О персональных данных".

     Заявитель: ________________________________________________ ________

                                     (ФИО)                         (год)

     ______________

       (подпись)

     _________ _____________

      (число)     (месяц)