Приложение 2. Заявление о предоставлении документов

Приложение 2
к Порядку

(лицевая сторона заявления)

Заявление

В инспекцию гостехнадзора _____________________________________

(наименование инспекции гостехнадзора)

Я ___________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Телефон ____________ Документ, удостоверяющий личность _________

_______________________________________________________________

(наименование

_____________________________________ дата выдачи _____________

серия, номер, кем выдан, когда)

Доверенность ___________________________________________________

(когда, кем выдана, номер в реестре при его наличии)

Представляя следующие документы, прошу _________________________

(указать суть просьбы)

Прилагаемые документы: _________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Сведения о машине

Наименование и марка машины ___________________________________

Государственный регистрационный знак ________ Цвет ______________

Заводской N рамы ____________________________ Год выпуска ________

Модель, N двигателя _________________ Ведущий мост (мосты) N ______

Коробка передач N ______________________________________________

Паспорт машины серия N ______________________ дата выдачи _______

Сведения о собственнике машины

Только для физических лиц

_______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)*

Зарегистрирован ________________________________________________

(субъект Федерации, район, населенный пункт,

улица, дом, корпус, квартира)

Место рождения _________________________________________________

(страна, край, область, район,

населенный пункт)

Телефон _____________________

Дата рождения __________________________________________

(число, месяц, год)

Документ, удостоверяющий личность ______________________________

_______________________________________________________________

(наименование, серия, номер, когда, кем выдан)*

Для юридических лиц или ИП

_______________________________________________________________

(наименование юридического лица или ИП)

ОГРН/ОГРНИП ____________ ИНН ____________ Телефон ____________

Юридический адрес/Адрес регистрации ___________________________

(субъект Федерации, район, населенный пункт,

улица, дом, корпус, квартира)

Руководитель предприятия ________________________________________

Главный бухгалтер __________________________________________ М.П.

Я даю свое согласие на обработку моих персональных данных.

"__" ___________ 20__ г. Подпись заявителя ___________________

(оборотная сторона заявления)

Служебные отметки

Инспекции гостехнадзора приняты от заявителя

Свидетельство о регистрации, серия N ___________________________

Паспорт самоходной машины, серия N ____________________________

______________________________________________________________

(документ, удостоверяющий право собственности)

Регистрационный знак _______________ Знак "ТРАНЗИТ" _____________

Страховой полис ОСАГО _________________________________________

(серия, номер при наличии, кем, когда выдан)

Иные документы представленные заявителем _______________________

"__" __________ 20__ г. ____________________________/______________

(Подпись лица, принявшего документы) (фамилия)

Выданы заявителю

Свидетельство о регистрации, серия N ______________________________

Паспорт самоходной машины, серия N ______________________________

Регистрационный знак ____________________ Знак "ТРАНЗИТ" _______

Иные документы ________________________________________________

Подпись заявителя в получении ____________/___________________

(подпись) (фамилия)

"__" _____________ 20__ г.

-----------------------------

* Данная графа не заполняется в случае, если заявитель является собственником