Приложение N 1. Заявка о создании места (площадки) накопления ТКО и включения их в реестр

Приложение N 1
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Включение сведений
о месте (площадке) накопления твердых
коммунальных отходов в реестр мест (площадок)
накопления твердых коммунальных отходов
Полтавского муниципального района
Омской области)"

                                     Главе Полтавского

                                     муниципального района Омской области

                                     ____________________________________

                                ЗАЯВКА

            о создании места (площадки) накопления ТКО

                       и включения их в реестр

     Заявитель __________________________________________________________

                 (для юридических лиц - полное наименование и основной

                         государственный регистрационный

_________________________________________________________________________

       номер записи в Едином государственном реестре юридических лиц,

                               фактический адрес;

_________________________________________________________________________

        для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя, отчество

                  (при наличии), основной государственный

_________________________________________________________________________

       регистрационный номер записи в Едином государственном реестре

                    индивидуальных предпринимателей,

_________________________________________________________________________

                   адрес регистрации по месту жительства;

_________________________________________________________________________

     для физических лиц - фамилия, имя, отчество (при наличии), серия,

                       номер и дата выдачи паспорта или

_________________________________________________________________________

         иного документа, удостоверяющего личность в соответствии с

                    законодательством Российской Федерации

_________________________________________________________________________

         адрес регистрации по месту жительства, контактные данные)

             прошу согласовать место (площадку) накопления ТКО,

                          расположенное по адресу:

_________________________________________________________________________

                     почтовый индекс, почтовый адрес

_________________________________________________________________________

и включить его в реестр мест (площадок) накопления  твердых  коммунальных

отходов на территории Полтавского муниципального района Омской области.

     Даю свое согласие на обработку моих персональных  данных,  указанных

в заявке. Согласие действует с момента подачи заявки до моего письменного

отзыва данного согласия.

"___" ____________ 20___ г.                 _____________________________

                                                М.П./подпись заявителя