Приложение N 3. Форма согласия на получение и обработку персональных данных

Приложение N 3
к Положению
о Почётной грамоте
Уржумской районной Думы
Уржумского муниципального района
Кировской области

                              ФОРМА

        согласия на получение и обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                (должность, наименование организации)

_________________________________________________________________________

           (паспорт: серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

_________________________________________________________________________

                    (адрес места жительства)

даю     свое согласие Уржумской   районной Думе, расположенной по адресу:

613530,  Кировская область, г. Уржум, ул. Рокина, д. 13, осуществлять все

действия    (операции)  с  моими  персональными  данными  (фамилия,  имя,

отчество,  дата  и  место  рождения,  гражданство,  образование, домашний

адрес,   награды  и  поощрения,  стаж  и  периоды  работы,  информация  о

заслугах),    включая    сбор,    систематизацию,  накопление,  хранение,

обновление,    изменение,   использование,  обезличивание,  блокирование,

уничтожение на получение, обработку моих персональных данных.

Настоящее     согласие    действует  со дня его подписания в период срока

действия  рассмотрения документов о награждении, а также на срок хранения

документов.  Настоящее согласие может быть отозвано письменным заявлением

субъекта персональных данных.

"___" _______________ 20___ г. ______________ ___________________________

                                  (подпись)       (инициалы, фамилия)