Приложение N 1. Заявление об установлении квалификационной категории по должности

Приложение N 1
к административному регламенту

Примерный образец заявления

                                   В аттестационную комиссию Департамента

                                   культуры Владимирской области

                                   ______________________________________

                                            наименование должности

                                   ______________________________________

                                          образовательная организация

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                            фамилия, имя, отчество

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу установить мне _________________ квалификационную категорию по

должности (должностям) _________________________________________________.

     Для  педагогических  работников, имеющих квалификационную категорию,

или срок действия квалификационной категории у которых истек:

     Установленная приказом _____________________________________________

_________________________________________________________________________

          (наименование органа исполнительной власти, реквизиты

                       распорядительного акта)

__________________ квалификационная категория истекает (истекла) ________

________________________________________________________________________.

                     (дата окончания срока действия)

     Основанием  для  аттестации  на указанную квалификационную категорию

считаю  следующие  результаты своей профессиональной деятельности работы,

соответствующие  требованиям,  предъявляемым к указанной квалификационной

категории    Порядком  проведения  аттестации  педагогических  работников

организаций,  осуществляющих  образовательную  деятельность, утвержденным

Приказом   Министерства  образования  и  науки  Российской  Федерации  от

07.04.2014 N 276:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

____________________________________________________________________ <1>

                         (перечислить результаты)

     Сообщаю о себе следующие сведения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   образование (наименование образовательной организации, полученная

   специальность, квалификация, уровень профессионального образования,

                дата выдачи документа об образовании).

_________________________________________________________________________

стаж педагогической  работы:  в данной  должности _________ лет; в данном

учреждении _______ лет.

Имею ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           Награды, звания, ученую степень, ученое звание

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       Сведения о повышении квалификации иные сведения по желанию

                      педагогического работника

     Заседание    аттестационной    комиссии  прошу  провести  без  моего

присутствии (при моем личном присутствии).

     Подтверждаю  достоверность  указанных  мной  в  настоящем  заявлении

данных.

     С    порядком    проведения   аттестации  педагогических  работников

организаций,  осуществляющих  образовательную  деятельность,  регламентом

работы аттестационной комиссии ознакомлен (а).

     Подлинность    представленных   данных  и  достоверность  изложенных

сведений подтверждаю.

     В  соответствии  с  п. 4  ст. 9  Федерального  закона  от 27.07.2006

N 152-ФЗ  "О  персональных  данных" согласен (согласна) даю свое согласие

на    автоматизированную    и  без  использования  средств  автоматизации

обработку  моих  персональных  данных  в  целях  проведения аттестации, а

также  размещение  на  официальном  сайте  Департамента культуры данных о

результатах аттестации.

"____" __________ 20__ г.   Подпись ___________   _______________________

                                                           Ф.И.О.

Телефон дом.+7(____)_______________; раб. тел (_____) ___________________

Почтовый / электронный адрес: ___________________________________________

     ________________

<1> Сведения о результатах работы могут являться приложением к заявлению.