Приложение

Приложение
к Порядку
предоставления порубочного билета
и (или) разрешения на пересадку
деревьев и кустарников

	Руководителю уполномоченного органа
	(наименование руководителя и уполномоченного органа)
	для юридических лиц: наименование, место нахождения,
	ОГРН, ИНН <1>
	для физических лиц: фамилия, имя и (при наличии) отчество,
	дата и место рождения, адрес места жительства (регистрации)
	реквизиты документа, удостоверяющего личность
	(наименование, серия и номер, дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ)
	номер телефона,
	факс, почтовый адрес и (или) адрес электронной почты для связи

Заявление
о предоставлении порубочного билета и (или) разрешения на пересадку деревьев и кустарников <2>

Прошу предоставить порубочный билет и (или) разрешение на пересадку деревьев и кустарников (указать нужное) для удаления деревьев и кустарников на следующем земельном участке/на земле, государственная собственность на которую не разграничена (указывается нужное), в целях строительства (реконструкции) на данном земельном участке (земле)/цель, не связанная со строительством (реконструкцией) объектов капитального строительства: удаления аварийных, больных деревьев и кустарников/обеспечения санитарно-эпидемиологических требований к освещенности и инсоляции жилых и иных помещений, зданий/организации парковок (парковочных мест)/проведения работ по ремонту и реконструкции в охранной зоне сетей инженерно-технического обеспечения (в том числе сооружений и устройств, обеспечивающих их эксплуатацию), не связанных с расширением существующих сетей, а также работ по содержанию автомобильных дорог и сетей инженерно-технического обеспечения в их охранных зонах/предотвращения угрозы разрушения корневой системой деревьев и кустарников фундаментов зданий, строений, сооружений, асфальтового покрытия тротуаров и проезжей части (указывается нужное).
Кадастровый номер земельного участка: __________________________________			(если имеется).
Местоположение земельного участка: _______________________________________________________
(указывается адрес земельного участка; адрес земельного участка указывается в соответствии со сведениями Единого государственного реестра недвижимости, если земельный участок поставлен на кадастровый учет; в отношении участка земли, государственная собственность на которую не разграничена, указываются координаты характерных точек границ территории).
Площадь земельного участка (земли) ___________________________________________________				кв. м.
(указывается площадь земельного участка (земли); площадь земельного участка указывается в соответствии со сведениями Единого государственного реестра недвижимости, если земельный участок поставлен на кадастровый учет).
Приложения:
1)
2)
3)
4)
Даю согласие на обработку моих персональных данных, указанных в заявлении, в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о персональных данных. <3>
_________________		_______________________________________________________________
(подпись)		(фамилия, имя и (при наличии) отчество подписавшего лица,
		_______________________________________________________________
		наименование должности подписавшего лица либо указание
		_______________________________________________________________
(для юридических лиц)		на то, что подписавшее лицо является представителем
		_______________________________________________________________
		по доверенности)

<1> ОГРН и ИНН не указываются в отношении иностранных юридических лиц.

<2> Здесь и далее указание на выдачу разрешения на пересадку деревьев и кустарников предусматривается в форме заявления в случае, если в соответствии с утвержденными муниципальным правовым актом правилами благоустройства территории соответствующего муниципального образования