Приложение 1

Приложение 1
к постановлению Правительства
Самарской области
от 13.08.2020 N 583

	В министерство строительства Самарской области
	от _________________________________________
	(Ф.И.О.,
	____________________________________________
	адрес регистрации (места жительства),
	____________________________________________
	(реквизиты документа,
	____________________________________________
	удостоверяющего личность,
	____________________________________________
	для представителя заявителя Ф.И.О.,
	____________________________________________
	реквизиты документа,
	____________________________________________
	подтверждающего полномочия),
	____________________________________________
	(почтовый адрес,
	____________________________________________
	адрес электронной почты, номер телефона)

Заявление

Я, ________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))
__________________________________________________________________________________________,
прошу включить меня в Реестр пострадавших участников долевого строительства проблемных объектов, завершение строительства которых признано нецелесообразным и (или) невозможным, и пострадавших участников долевого строительства объектов, права требования которых не были удовлетворены. Информация о правах требования на жилое помещение, подлежащих удовлетворению:
1. Адрес проблемного объекта, объекта:
__________________________________________________________________________________________.
2. Застройщик проблемного объекта, объекта:
__________________________________________________________________________________________.
3. Назначение объекта долевого строительства (жилое помещение, машино-место и так далее): _____________________________________. 4. Реквизиты договора участия в долевом строительстве (иного договора, на основании которых осуществлялось привлечение денежных средств для строительства проблемного объекта, объекта) (далее - договор участия в долевом строительстве):
__________________________________________________________________________________________.
5. Реквизиты платежных документов, подтверждающих факт оплаты по договору участия в долевом строительстве:
__________________________________________________________________________________________.
6. Площадь объекта долевого строительства (кв. метров): _______________________________________.
7. Цена договора участия в долевом строительстве (рублей):
__________________________________________________________________________________________.
8. Оплаченная цена договора участия в долевом строительстве (рублей): __________________________.
9. Оплаченная площадь объекта долевого строительства (рублей): ________________________________.
10. Реквизиты платежных документов, подтверждающих факт оплаты по договору участия в долевом строительстве:
__________________________________________________________________________________________.
11. Имущественные требования к застройщику по проблемному объекту, объекту (суммы неустоек, убытков и прочее) и реквизиты судебного акта, подтверждающего имущественные требования (рублей): ___________________________________________.
12. Признание потерпевшим в рамках уголовного дела: ___________________________________________
	(да/нет)
13. Денежные средства по договору участия в долевом строительстве возвращены в размере (рублей): __________________________________________________________.
Настоящим подтверждаю, что не имею в проблемном объекте, объекте иных прав требований, а также ранее не получал мер государственной поддержки, оказываемых пострадавшим участникам долевого строительства, и не состою в родстве с учредителем недобросовестного застройщика, и (или) лицом, осуществляющим полномочия его единоличного исполнительного органа, и (или) членами коллегиального органа управления недобросовестного застройщика, и (или) членами его коллегиального исполнительного органа. Настоящим подтверждаю, что ознакомлен с порядком формирования и ведения Реестра пострадавших участников долевого строительства проблемных объектов, завершение строительства которых признано нецелесообразным и (или) невозможным, и пострадавших участников долевого строительства объектов, права требования которых не были удовлетворены, и условиями предоставления пострадавшим участникам долевого строительства мер государственной поддержки. Настоящим подтверждаю, что договор участия в долевом строительстве не расторгнут. Недобросовестным застройщиком мне не возвращались денежные средства по указанному мною договору участия в долевом строительстве. На основании Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку моих персональных данных министерством строительства Самарской области (далее - согласие). Я уведомлен и понимаю, что под обработкой персональных данных подразумеваются любое действие (операция) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ) в установленном порядке третьим лицам и сторонним организациям всех персональных данных, содержащихся в заявлении, на бумажных и электронных носителях, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных. Согласие действует со дня подписания настоящего заявления до дня отзыва согласия в письменной форме. Настоящим подтверждаю достоверность данных, указанных в настоящем заявлении, и осознаю ответственность за представление недостоверных данных или подложных документов.

_________________________________________	____________________	__________________________
Ф.И.О. заявителя (представителя)	(подпись)	(дата)