Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
администрации города Тамбова
Тамбовской области
от 12.08.2020 N 3457

"Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление дополнительной меры
социальной помощи в виде продуктовых
наборов для отдельных категорий
граждан города"

                                                     Главе города Тамбова

                                                     Тамбовской   области

                                              Заявитель _________________

                                              ___________________________

                                              Ф.И.О.  полностью, почтовый

                                                    индекс, адрес

                                                   электронной почты

                                                     (при наличии)

                                              ___________________________

                                                  контактный телефон

                                                     (при наличии)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить  дополнительную  меру  социальной помощи  в  виде

продуктовых наборов для отдельных категорий граждан города.

"___" __________ 20__ г.                          _______________________

                                                    (подпись заявителя)

Предъявлен:

__________________________________     __________________________________

(документ, удостоверяющий личность)     (серия, номер, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

   (документы, подтверждающие право заявителя на получение информации,

              содержащей персональные данные о третьих лицах)

СНИЛС _______________________________________________

       (заявитель указывает СНИЛС всех членов семьи)

ИНН _________________________________________________

Документы получил:

_____________        _________________      _____________________________

    (дата)                (подпись)                   (Ф.И.О.)

Документы проверил:

_____________        _________________      _____________________________

    (дата)                (подпись)                   (Ф.И.О.)