Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
администрации города Тамбова
Тамбовской области
от 12.08.2020 N 3456

"Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление дополнительной
меры социальной помощи для отдельных
категорий граждан в городе Тамбове в
виде ежемесячной денежной выплаты
семьям, воспитывающим детей-инвалидов"

                                         Главе города Тамбова

                                         Тамбовской области

                                         Заявитель ______________________

                                                     Ф.И.О. полностью,

                                                  почтовый индекс, адрес

                                                 адрес электронной почты

                                                      (при наличии)

                                         ________________________________

                                         контактный телефон (при наличии)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

   Прошу предоставить дополнительную меру социальной помощи для отдельных

категорий граждан в городе Тамбове в виде  ежемесячной  денежной  выплаты

семьям, воспитывающим детей-инвалидов.

"___" _____________ 20___ г.                     _____________________

                                                  (подпись заявителя)

Предъявлен: _______________________     _________________________________

(документ, удостоверяющий личность)     (серия, номер, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

   (документы, подтверждающие право заявителя на получение информации,

             содержащей персональные данные о третьих лицах)

СНИЛС ________________________________________

 (заявитель указывает СНИЛС всех членов семьи)

ИНН ______________________

Документы получил:           ___________ ____________ ___________________

                                (дата)     (подпись)       (Ф.И.О.)

Документы проверил:          ___________ ____________ ___________________

                                (дата)     (подпись)       (Ф.И.О.)