Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
администрации города Тамбова
Тамбовской области
от 12.08.2020 N 3455

"Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление дополнительной меры
социальной помощи семьям города Тамбова
при рождении первого ребенка
в виде муниципальных сертификатов
на получение набора товаров для новорожденных
на сумму 5 000 рублей"

                                     Главе города Тамбова

                                     Тамбовской области

                                     Заявитель __________________________

                                                    Ф.И.О. полностью,

                                                почтовый индекс, адрес

                                    адрес электронной почты (при наличии)

                                     ____________________________________

                                       контактный телефон (при наличии)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу   предоставить   дополнительную  меру  социальной помощи в виде

муниципального сертификата на получение набора товаров для  новорожденных

на сумму 5 000 рублей.

"___" ____________ 20___ г.                        ______________________

                                                     (подпись заявителя)

Предъявлен: ________________________      _______________________________

 (документ, удостоверяющий личность)    (серия, номер, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

   (документы, подтверждающие право заявителя на получение информации,

              содержащей персональные данные о третьих лицах)

СНИЛС ____________________________________________

     (заявитель указывает СНИЛС всех членов семьи)

ИНН _____________________________

Документы получил:    ____________ _____________ ________________________

                         (дата)      (подпись)          (Ф.И.О.)

Документы проверил:   ____________ _____________ ________________________

                         (дата)      (подпись)          (Ф.И.О.)