Приложение N 1. Запрос на предоставление информации о реализации в муниципальной образовательной организации общеобразовательных программ

Приложение N 1
к административному регламенту
N АР-285-14-Т

                    Руководителю

                    _____________________________________________________

                    _____________________________________________________

                                   (наименование муниципального

                               бюджетного (автономного, казенного)

                                общеобразовательного учреждения

                                   города Ростова-на-Дону)

                    ____________________________________________________,

                                    (Ф.И.О. руководителя)

                    ____________________________________________________,

                                      (Ф.И.О. заявителя)

                    зарегистрированного (ой) по адресу:

                    почтовый индекс _________, город ___________________,

                    ул. (пр-кт, пер.) ____, дом ___, корпус ___, кв. ___,

                    контактный телефон _________________________________,

                    адрес электронной почты ____________________________

                                                   (при наличии)

                                 Запрос

     Я, ________________________________________________________________,

                Ф.И.О. (последнее - при наличии) заявителя

     прошу  предоставить  информацию   о   реализации   в   муниципальной

образовательной  организации  программ  дошкольного,  начального  общего,

основного общего, среднего общего  образования,  а  также  дополнительных

общеобразовательных программ (нужное подчеркнуть).

     Подтверждаю свое согласие на обработку  персональных  данных  (сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

использование, распространение (в  том  числе  передачу),  обезличивание,

блокирование, уничтожение персональных данных,  а  также  иных  действий,

необходимых для обработки персональных  данных  в  рамках  предоставления

муниципальной услуги), в том числе в автоматизированном  режиме,  включая

принятие решений на  их  основе,  в  целях  предоставления  муниципальной

услуги  "Предоставление   информации   о   реализации   в   муниципальных

образовательных организациях  программ  дошкольного,  начального  общего,

основного общего, среднего общего  образования,  а  также  дополнительных

общеобразовательных программ".

     Результат  муниципальной   услуги   прошу   предоставить   (напротив

необходимого пункта поставить значок "v"):

/-\

\-/  - в виде бумажного документа посредством почтового отправления;

/-\

\-/  - в виде бумажного документа при личном обращении;

/-\

\-/  - в виде электронного документа посредством Портала госуслуг;

/-\

\-/  - в виде электронного документа посредством электронной почты.

 _____________________   _____________________   "_____" ________20__ г.

  (подпись заявителя)    (расшифровка подписи)    (дата подачи запроса)

   Документы принял:     _____________________   "_____" ________20__ г.

                           (подпись, Ф.И.О.)    (дата приема документов)

Начальник управления документационного обеспечения Администрации города Ростова-на-Дону

Д.К. Денисенко