Приложение 3. Заявление о выдаче заключения о соответствии качества оказываемых организацией общественно полезных услуг установленным критериям

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Оценка качества оказываемых социально
ориентированной некоммерческой
организацией общественно полезных услуг"

                                                   ОБРАЗЕЦ

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      наименование уполномоченного органа

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

         о выдаче заключения о соответствии качества оказываемых

     организацией общественно полезных услуг установленным критериям

_________________________________________________________________________

                    полное наименование заявителя

_________________________________________________________________________

        основной государственный регистрационный номер заявителя

_________________________________________________________________________

     сведения, позволяющие осуществлять взаимодействие с заявителем

     (юридический адрес, телефон (факс), адрес электронной почты)

_________________________________________________________________________

     сведения об открытости и доступности информации о некоммерческой

               организации, в том числе адреса сайтов в

   информационно-телекоммуникационной  сети "Интернет", на которых

                 размещена информация о заявителе

     Прошу    выдать   заключение  о  соответствии  качества  оказываемых

организацией    общественно    полезных  услуг  установленным  критериям,

рассмотрев представленные документы*

     в отношении общественно полезной услуги: ___________________________

_________________________________________________________________________

    наименование общественно полезной услуги (услуг) в соответствии с

    перечнем общественно полезных услуг, утвержденным постановлением

     Правительства Российской Федерации от 27 октября 2016 г. N 1096

  "Об утверждении перечня общественно полезных услуг и критериев оценки

                       качества их оказания"

     Подтверждаю,    что   общественно  полезная  услуга  оказывается  на

территории Тамбовской области.

     Подтверждаю,    что    общественно   полезная  услуга  соответствует

установленным    нормативными    правовыми  актами  Российской  Федерации

требованиям к ее содержанию (объем, сроки, качество предоставления).

     Подтверждаю,  что лица, непосредственно задействованные в исполнении

общественно   полезной  услуги  (в  том  числе  работники  организации  и

работники,  привлеченные  по  договорам  гражданско-правового характера),

имеют    необходимую    квалификацию    (в   том  числе  профессиональное

образование,  опыт  работы в соответствующей сфере), а так же подтверждаю

достаточность количества таких лиц.*

     * блок   заполняется   в  отношении  каждой  заявляемой  общественно

полезной услуги

     Подтверждаю, что в отношении _______________________________________

                                       полное наименование заявителя

     в  течение  2  лет,  предшествующих  выдаче  заключения, отсутствуют

жалобы  на  действия (бездействия) и (или) решения организации, связанных

с  оказанием  общественно полезных услуг, признанных обоснованными судом,

органами  государственного  контроля  (надзора) и муниципального надзора,

иными государственными органами в соответствии с их компетенцией.

     Подтверждаю, что в отношении _______________________________________

                                       полное наименование заявителя

     отсутствует  в  течение  2  лет,  предшествующих  подаче  заявления,

сведения  в  Реестре недобросовестных поставщиков по результатам оказания

услуги  в  рамках  исполнения  контрактов,  заключенных  в соответствии с

Федеральным  законом  "О  контрактной  системе  в  сфере закупок товаров,

работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд".

     Подтверждаю, что ___________________________________________________

                                 полное наименование заявителя

финансовую поддержку за счет  средств  федерального  бюджета  в  связи  с

оказанием общественно полезных услуг ___________________.

                                        имеет/не имеет

     Сведения об органах (организациях), по решению которых предоставлены

_________________________________________________________________________

                 полное  наименование  заявителя

меры государственной (муниципальной) поддержки __________________________

________________________________________________________________________.

    полное наименование органа (организации), сведения, позволяющие

  осуществлять взаимодействие с заявителем (юридический адрес, телефон

                   (факс), адрес электронной почты)

     Сведения    о    документах,    обосновывающих  соответствие  услуг,

оказываемых ____________________________________________________________,

                             полное наименование заявителя

     установленным    критериям   оценки  качества  оказания  общественно

полезных    услуг,    находящихся    в   распоряжении  государственных  и

муниципальных органах и подведомственных им учреждениях _________________

_________________________________________________________________________

     наименование документа, наименование органа (организации), в

                   котором находится указанный документ

_________________________ ______________ ________________________________

     должность                подпись      Ф.И.О.(при наличии) заявителя

                                         "___" _____________ 20__ г.

                                              М.П. (при наличии)