Приложение 1. Акт первичного/повторного осмотра брошенного (разукомплектованного) транспортного средства

Приложение 1
к Порядку выявления, перемещения,
временного хранения, утилизации
брошенных (разукомплектованных),
бесхозяйных транспортных средств
на территории муниципального образования
"Понежукайское сельское поселение"

                         Акт N ___

              первичного/повторного осмотра

                   (нужное подчеркнуть)

  брошенного (разукомплектованного) транспортного средства

"__" _______________ 20___ г.                "___" часов "___" минут

____________________________________________________________________

                   (место составления)

Комиссией в составе:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

   (должности, фамилии, инициалы) проведен осмотр транспортного

                   средства, находящегося

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

      (место нахождения осматриваемого транспортного средства)

Осмотром установлено: ______________________________________________

Марка автомобиля, цвет _____________________________________________

Государственный номер ______________________________________________

Номер двигателя ____________________________________________________

Номер кузова _______________________________________________________

Иные сведения ______________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

   (краткое описание состояния транспортного средства, имеющиеся

           повреждения, ориентировочное время стоянки)

Заключение:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Члены комиссии:

______________________ ________________ ____________________________

      (должность)          (подпись)         (инициалы, фамилия)

______________________ ________________ ____________________________

      (должность)          (подпись)         (инициалы, фамилия)

______________________ ________________ ____________________________

      (должность)          (подпись)         (инициалы, фамилия)

______________________ ________________ ____________________________

      (должность)          (подпись)         (инициалы, фамилия)

______________________ ________________ ____________________________

      (должность)          (подпись)         (инициалы, фамилия)

                                 Руководитель уполномоченного органа

                                                                 ФИО