Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
Заявление
на подготовку и выдачу справки о среднедушевом доходе семьи (одиноко проживающего гражданина) в целях установления статуса малоимущей семьи (малоимущего одиноко проживающего гражданина)
Руководителю органа социальной защиты населения администрации муниципального района (городского округа)
Ф.И.О. заявителя ____________________________________
Адрес регистрации ___________________________________
____________________________________________________
Адрес фактического проживания ________________________
____________________________________________________
Телефон ____________________________________________
E-mail: ______________________________________________
Документ, удостоверяющий личность ____________________
(указать вид документа)
Реквизиты документа, удостоверяющего личность |
Серия |
|
Дата рождения |
|
Номер |
|
Место рождения |
|
|
Дата выдачи |
|
Срок действия |
|
|
Кем выдан |
|
Гражданство |
|
Сведения о законном представителе заявителя:
Ф.И.О. заявителя _____________________________________
Адрес регистрации по месту жительства
____________________________________________________
____________________________________________________
Телефон ____________________________________________
Документ, удостоверяющий личность ____________________
(указать вид документа)
Реквизиты документа, удостоверяющего личность |
Серия |
|
Дата рождения |
|
Номер |
|
Место рождения |
|
|
Дата выдачи |
|
Срок действия |
|
|
Кем выдан |
|
Гражданство |
|
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.