Приложение. Форма подписного листа для сбора подписей участников отзыва в поддержку инициативы проведения отзыва

Приложение
к Положению

                                                                    Форма

                               ФОРМА

             подписного листа для сбора подписей участников

            отзыва в поддержку инициативы проведения отзыва

                           ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

отзыв депутата районной Думы Малмыжского района Кировской области

_________________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

               (указывается территория проведения отзыва)

"_____" _______________ 20___ года

Инициативная группа:

_________________________________________________________________________

  (указывается количество избирателей, входящих в инициативную группу)

Регистрационное свидетельство: от ___________________ N _________________

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативную группу   по   проведению

отзыва депутата районной Думы Малмыжского района Кировской области ______

________________________________________________________________________.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет на день голосования - дополнительно день и месяц рождения)	Адрес места жительства (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры)	Серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись	Дата внесения подписи
1.
2.
3.

Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно

 день и месяц рождения), адрес места жительства (наименование субъекта

 Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы,

номера дома и квартиры, серия, номер паспорта или документа, заменяющего

 паспорт гражданина, собиравшего подписи, его собственноручные подпись и

                          дата ее внесения)

Уполномоченный представитель инициативной группы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество, собственноручные подпись и дата ее внесения)