Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
администрации города Тамбова
Тамбовской области
от 14.08.2020 N 3491

"Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Оказание дополнительной меры
социальной помощи для отдельных
категорий граждан в городе Тамбове
в виде предоставления банных услуг"

                                         Главе города Тамбова

                                         Тамбовской области

                                         Заявитель ______________________

                                                     Ф.И.О. полностью,

                                                  почтовый индекс, адрес

                                                 адрес электронной почты

                                                      (при наличии)

                                         ________________________________

                                         контактный телефон (при наличии)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

   Прошу предоставить дополнительную меру социальной помощи для отдельных

категорий граждан в городе Тамбове в виде предоставления банных услуг.

"___" _____________ 20___ г.                     _____________________

                                                  (подпись заявителя)

Предъявлен: _______________________     _________________________________

(документ, удостоверяющий личность)     (серия, номер, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

   (документы, подтверждающие право заявителя на получение информации,

             содержащей персональные данные о третьих лицах)

ИНН ______________________

Документы получил:           ___________ ____________ ___________________

                                (дата)     (подпись)       (Ф.И.О.)

Документы проверил:          ___________ ____________ ___________________

                                (дата)     (подпись)       (Ф.И.О.)