Приложение N 15. Подписной лист. Отзыв главы муниципального образования

Приложение N 15

к Кодексу Алтайского края

о выборах, референдуме, отзыве

депутатов и выборных должностных лиц

Подписной лист
Отзыв главы ________________________________________
(наименование муниципального образования)

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативную группу, выступившую с

     инициативой проведения отзыва ------------------------------------------,

                                            (фамилия, имя, отчество)

     избранного главой муниципального образования,

     и зарегистрированную избирательной комиссией муниципального образования.

     Регистрационное свидетельство N ---, выданное --------------------------

                                                         (дата выдачи)

     Основание для отзыва: --------------------------------------------------

     Место сбора подписей ---------------------------------------------------

                                         (населенный пункт)

/------------------------------------------------------------------------\

|N   |Фамилия,     |Год     |Адрес места|Серия и   номер|Подпись|Дата    |

|п/п |имя,         |рождения|жительства |паспорта    или|       |внесения|

|    |отчество     |        |           |документа,     |       |подписи |

|    |             |        |           |заменяющего    |       |        |

|    |             |        |           |паспорт        |       |        |

|    |             |        |           |гражданина     |       |        |

|----+-------------+--------+-----------+---------------+-------+--------|

|1   |             |        |           |               |       |        |

|----+-------------+--------+-----------+---------------+-------+--------|

|2   |             |        |           |               |       |        |

|----+-------------+--------+-----------+---------------+-------+--------|

|    |             |        |           |               |       |        |

\------------------------------------------------------------------------/

     Подписной лист удостоверяю: -------------------------------------------

                                        (фамилия, имя, отчество,

     -----------------------------------------------------------------------

     серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

     -----------------------------------------------------------------------

     гражданина, с указанием наименования или кода выдавшего его органа,

     -----------------------------------------------------------------------

                адрес места жительства лица, собиравшего подписи,

     -----------------------------------------------------------------------

                его собственноручная подпись и дата ее внесения)

     Уполномоченный представитель инициативной группы:

     -----------------------------------------------------------------------

     (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

Примечания

1. Право сбора подписей участников отзыва принадлежит дееспособному гражданину Российской Федерации, достигшему к моменту сбора подписей 18 лет.

2. Для участников отзыва в возрасте 18 лет на день голосования в графе "Год рождения" дополнительно указывается число и месяц рождения.

3. В графе "Адрес места жительства" указываются указанные в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина, наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры. Если участник отзыва проживает в месте сбора подписей, то в качестве адреса могут указываться только наименование улицы, номера дома и квартиры.

Если в населенном пункте нет наименований улиц и (или) номеров домов, то в качестве адреса обязательно указывается наименование населенного пункта, а сборщик подписей внизу подписного лица собственноручно указывает, что в данном населенном пункте нет наименований улиц и (или) номеров домов и удостоверяет данную запись своей подписью.

Военнослужащие, проходящие военную службу по призыву, в качестве адреса указывают номер и место дислокации соответствующей воинской части.

4. При заполнении графы "Фамилия, имя, отчество" и соответствующих строк подписного листа имя и отчество указываются полностью.