Приложение N 14. Подписной лист. Отзыв депутата представительного органа местного самоуправления

Приложение N 14

к Кодексу Алтайского края

о выборах, референдуме, отзыве

депутатов и выборных должностных лиц

Подписной лист
Отзыв депутата ______________________________________________________________
(наименование представительного органа местного самоуправления)

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативную группу, выступившую с

     инициативой проведения отзыва ------------------------------------------,

                                            (фамилия, имя, отчество)

     избранного депутатом ---------------------------------------------------

                          (наименование представительного органа местного

     ------------------------------------------------------------------------

                                  самоуправления)

     от избирательного округа N ---,

     и зарегистрированную избирательной комиссией муниципального образования.

     Регистрационное свидетельство N ---, выданное --------------------------

                                                          (дата выдачи)

     Основание для отзыва: --------------------------------------------------

     Место сбора подписей ---------------------------------------------------

                                           (населенный пункт)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись	Дата внесения подписи
1
2

     Подписной лист удостоверяю: -------------------------------------------

                                        (фамилия, имя, отчество,

     -----------------------------------------------------------------------

     серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

     -----------------------------------------------------------------------

     гражданина, с указанием наименования или кода выдавшего его органа,

     -----------------------------------------------------------------------

                адрес места жительства лица, собиравшего подписи,

     -----------------------------------------------------------------------

                его собственноручная подпись и дата ее внесения)

     Уполномоченный представитель инициативной группы:

     -----------------------------------------------------------------------

     (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

Примечания

1. Право сбора подписей участников отзыва принадлежит дееспособному гражданину Российской Федерации