Приложение N 12. Подписной лист. Отзыв депутата Алтайского краевого Совета народных депутатов

Приложение N 12

к Кодексу Алтайского края

о выборах, референдуме, отзыве

депутатов и выборных должностных лиц

Подписной лист
Отзыв депутата Алтайского краевого Совета народных депутатов

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативную группу, выступившую с

     инициативой проведения отзыва ----------------------------------------,

                                          (фамилия, имя, отчество)

     избранного депутатом Алтайского краевого Совета народных депутатов по

     одномандатному избирательному округу N ---,

     и зарегистрированную Избирательной комиссией Алтайского края.

     Регистрационное свидетельство N ---, выданное ------------------------

                                                      (дата выдачи)

     Основание для отзыва: ------------------------------------------------

     Место сбора подписей -------------------------------------------------

                                      (район, населенный пункт)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись	Дата внесения подписи
1
2

     Подписной лист удостоверяю: -------------------------------------------

                                        (фамилия, имя, отчество,

     -----------------------------------------------------------------------

     серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

     -----------------------------------------------------------------------

     гражданина, с указанием наименования или кода выдавшего его органа,

     -----------------------------------------------------------------------

                адрес места жительства лица, собиравшего подписи,

     -----------------------------------------------------------------------

                его собственноручная подпись и дата ее внесения)

     Уполномоченный представитель инициативной группы:

     -----------------------------------------------------------------------

     (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

Примечания

1. Право сбора подписей участников отзыва принадлежит дееспособному гражданину Российской Федерации, достигшему к моменту сбора подписей 18 лет.

2. Для участников отзыва в возрасте 18 лет