Приложение 4. Представление соискателя на присуждение премии Правительства Российской Федерации в области культуры

Приложение 4
к Порядку проведения конкурса
на соискание премий Правительства
Российской Федерации
в области культуры,
утвержденному приказом
Минкультуры России
от 7 апреля 2020 г. N 432

(рекомендуемый образец,

оформляется соискателями

премии имени Федора Волкова,

премии имени А.В. Луначарского)

                             ПРЕДСТАВЛЕНИЕ

                    соискателя на присуждение премии

          Правительства Российской Федерации в области культуры

             ______________________________________________

                         (наименование премии)

                             представляется

_________________________________________________________________________

 (наименование организации, выдвигающей претендента на соискание премии)

1. Фамилия: _____________________________________________________________

имя, отчество (при наличии): ____________________________________________

2. Должность, место работы: _____________________________________________

                           (точное наименование организации с указанием

_________________________________________________________________________

организационно-правовой формы и должности)

3. Пол: _________________________________________________________________

4. Дата рождения: _______________________________________________________

                             (число, месяц, год)

5. Место рождения: ______________________________________________________

                (субъект Российской Федерации, муниципальное образование)

6. Образование: _________________________________________________________

           (наименование учебного заведения, год окончания, специальность

                                   по диплому)

7. Ученая степень, ученое звание (при наличии): _________________________

8. Какими государственными наградами награжден(а) и даты награждений:

_________________________________________________________________________

9. Какими ведомственными, региональными  наградами  награжден(а)  и  даты

награждений: ____________________________________________________________

10. Домашний адрес (включая почтовый индекс):

_________________________________________________________________________

11. Телефон, электронная почта: _________________________________________

12. Общий стаж работы в учреждениях отрасли культуры: ___________________

13. Общий стаж работы по специальности: _________________________________

14. Непрерывный стаж работ в данном учреждении отрасли культуры: ________

15. Трудовая деятельность (включая учебу в высших  и  средних специальных

учебных заведениях, военную службу):

Месяц и год (мм. гггг)		Должность, с указанием наименования организации (в соответствии с записями в дипломах о получении образования, военном билете, трудовой книжке)	Адрес организации (фактический, с указанием субъекта Российской Федерации и муниципального образования)
поступления	ухода

Сведения в пунктах 1 - 10, 12 - 15 соответствуют данным  общегражданского

паспорта, трудовой книжки, дипломов о получении  образования  и  военного

билета.

Руководитель кадрового подразделения

____________________ ____________________________________________________

         (должность) (фамилия, имя, отчество (при наличии) (подпись)

М.П.

"___"_______________ 20__ г.

Руководитель учреждения отрасли культуры

____________________ ____________________________________________________

         (должность) (фамилия, имя, отчество (при наличии) (подпись)

М.П.

"___"_______________ 20__ г.

16. Характеристика с указанием конкретных заслуг и  биографии  соискателя

(в произвольной форме)

17. Соискатель ____________________________________________ к награждению

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

рекомендован коллегиальным органом ______________________________________

                                         (наименование организации)

протокол N _________________ от "___"_______________ 20__ г.

Председательствующий на общем собрании коллектива организации,  заседании

ее совета или собрании участников

____________________ ____________________________________________________

         (должность) (фамилия, имя, отчество (при наличии) (подпись)

М.П.

"___"_______________ 20__ г.

                              СОГЛАСОВАНО:

      Руководитель органа государственной власти субъекта федерации

       Российской Федерации, реализующего государственную политику

                           в сфере культуры

                                       (для работника учреждения культуры

                               подчинения субъектов Российской Федерации)

____________________ ____________________________________________________

         (должность) (фамилия, имя, отчество (при наличии) (подпись)

М.П.

"___"_______________ 20__ г.

               Руководитель органа местного самоуправления

                                       (для работника учреждения культуры

                                       подчинения органов местной власти)

____________________ ____________________________________________________

         (должность) (фамилия, имя, отчество (при наличии) (подпись)

М.П.

"___"_______________ 20__ г.