Приложение N 1. Примерная форма заявления при приеме обучающихся в учреждение дополнительного образования

Приложение N 1
к Положению
о предоставлении муниципальными
организациями дополнительного
образования отрасли "культура" Буйского
муниципального района Костромской
области муниципальной услуги "Организация
предоставления дополнительного образования
детей в муниципальных образовательных
организациях (за исключением дополнительного
образования детей, финансовое обеспечение
которого осуществляется органами
государственной власти Костромской области)"

Примерная форма заявления при приеме обучающихся в учреждение дополнительного образования

                          Руководителю __________________________________

                          Ф.И.О. руководителя образовательной организации

                          Родителя (законного представителя) ____________

                          ______________________________________________,

                                        Ф.И.О. родителя

                          проживающего по адресу ________________________

                          _______________________________________________

                                  место фактического проживания

                          номер домашнего телефона ______________________

                          номер мобильного телефона _____________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу принять моего ребенка _____________________________________________

в _______________________________________________________________________

          (наименование учреждения дополнительного образования)

на предпрофессиональную программу (общеразвивающую программу)

                  (нужное подчеркнуть)

на отделение ___________________________________________________________.

ФИО ребенка _____________________________________________________________

Дата и место рождения ребенка ___________________________________________

Гражданство ребенка _____________________________________________________

Адрес фактического проживания ребенка ___________________________________

     С  Уставом, лицензией на право ведения образовательной деятельности,

дополнительными  общеразвивающими  и  предпрофессиональными  программами,

локальными  актами  и другими нормативными документами, регламентирующими

организацию образовательного процесса: ознакомлен(а).

_________________________________________________________________________

   подпись     родителя    (законного    дата    написания    заявления

                               представителями)

     На  обратной  стороне  заявления  прилагается  перечень  нормативных

документов, с которыми ознакомлены родители (законные представители).

_________________________________________________________________________

     подпись родителя (законного дата ознакомления представителями)

     Обработка  персональных данных Заявителя осуществляется на основании

пп. 4  п. 1  ст. 6  Федерального  закона  от  27.07.2006 года N 152-ФЗ "О

персональных    данных",   в  целях  осуществления  прав  и  обязанностей

Оператора  и  обеспечения прав Заявителя при предоставлении муниципальной

услуги:    Предоставление    информации    о   реализации  в  учреждениях

дополнительного       образования    Буйского    муниципального    района

дополнительных общеоразвивающих и предпрофессиональных программ.

     Оператор обработки персональных Заявителя: _________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование и адрес учреждения дополнительного образования)

     Субъект персональных данных: _______________________________________

_________________________________________________________________________

                             (ФИО заявителя)

     Сроки обработки персональных данных: _______________________________

     Источник получения персональных данных: ____________________________

_________________________________________________________________________

                             (ФИО заявителя)

     Перечень    действий    с    персональными  данными:  сбор,  запись,

систематизация,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

извлечение,  использование,  передачу (предоставление, доступ), удаление,

уничтожение персональных данных.

     Способы  обработки  персональных  данных:  смешанная  с передачей по

внутренней        сети        Оператора,        с        передачей     по

информационно-телекоммуникационной  сети  Интернет  по защищенным каналам

связи.

     Заявитель ознакомлен   ______________ ______________________________

                                (дата)               (подпись)