Приложение. Заявление о предоставлении ежемесячной денежной выплаты

Приложение
к Порядку
предоставления мер социальной поддержки
студентам учреждений среднего профессионального
и высшего образования на условиях
договора о целевом обучении, заключенного
с администраций Чухломского
муниципального района Костромской области

                                                              Форма

                                  В отдел образования администрации

                                  Чухломского муниципального района

                                  Костромской области

                                  от _______________________________

                                          (ФИО (при наличии)

                                  __________________________________

                                (документ, удостоверяющий личность)

                                  __________________________________

                              (серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

                                  проживающего (ей) по адресу:______

                                  __________________________________

                                  телефон:__________________________

                               Заявление.

     В  соответствии  с    постановлением    администрации    Чухломского

муниципального   района   Костромской  области   от ___.02.2020 г.  N____

"Об утверждении Порядка предоставления мер социальной поддержки студентам

учреждений среднего  профессионального и высшего образования  на условиях

договора о целевом обучении,  заключенного  с  администраций  Чухломского

муниципального района  Костромской области" прошу  предоставить  мне меру

социальной поддержки в виде денежной выплаты в размере _________________.

Денежную выплату прошу перечислить на ___________________________________

________________________________________________________________________.

                                (номер счета)

     С условиями предоставления денежной выплаты ознакомлен (а):

_________________________________________________________________________

         (дата) (фамилия, инициалы заявителя) (подпись заявителя)

     Даю  согласие  на  обработку  содержащихся  в   настоящем  заявлении

персональных данных,  то  есть  их  сбор,   систематизацию,   накопление,

хранение,     уточнение    (обновление,     изменение),    использование,

распространение  (в том числе  передачу),   обезличивание,  блокирование,

уничтожение.

     Согласие на обработку персональных данных, содержащихся  в настоящем

заявлении, действует до подачи заявления  об отзыве настоящего  согласия.

____________________________________________________________________________

        (дата) (фамилия, инициалы заявителя) (подпись заявителя)

                                 Расписка

От ______________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество заявителя)

принято заявление и следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подпись специалиста _____________ ___________________________ ___________

                      (подпись)       (фамилия, инициалы)        (дата)