Приложение. Заявление о выплате ежемесячной доплаты

Приложение

к Порядку выплаты ежемесячной

доплаты к пенсии, назначенной

в соответствии с законодательством

Российской Федерации, лицу,

удостоенному звания "Почетный

гражданин Нефтекумского района

Ставропольского края"

Начальнику управления труда и социальной защиты населения администрации Нефтекумского городского округа Ставропольского края ______________________________________ (инициалы, фамилия) ______________________________________ (фамилия, имя, отчество лица, удостоенного звания _____________________________________, "Почетный гражданин Нефтекумского района Ставропольского края") проживающего(ей) по адресу: ____________ ______________________________________ _____________________________________, (номер контактного телефона, ______________________________________ адрес электронной почты)

Заявление

В соответствии с решением Думы Нефтекумского городского округа Ставропольского края от 26 декабря 2017 г. N 72 "Об утверждении Положения о звании "Почетный гражданин Нефтекумского района Ставропольского края" прошу производить мне выплату ежемесячной доплаты к пенсии ____________________________________, назначенной

                              (вид пенсии)

______________________________________________________________

                       (наименование органа,

______________________________________________________________

              назначившего пенсию в соответствии с

              законодательством Российской Федерации)

в соответствии с ______________________________________________

      (наименование федерального закона, в соответствии с которым

______________________________________________________________.

                            назначена пенсия)

Ежемесячную доплату к пенсии прошу перечислять на лицевой счет N __________________ в _______________________________________

          (наименование кредитной организации Российской

______________________________________________________________.

         Федерации, отделения, дополнительного офиса, номер)

Обязуюсь, в 7-дневный срок сообщить в управление труда и социальной защиты населения администрации Нефтекумского городского округа Ставропольского края о прекращении мне выплаты пенсии, назначенной в соответствии с законодательством Российской Федерации, либо о лишении звания "Почетный гражданин Нефтекумского района Ставропольского края".

К настоящему заявлению прилагаю следующие документы:

1) ______________________________________________________;

2) ______________________________________________________.

Разрешаю управлению труда и социальной защиты населения администрации Нефтекумского городского округа Ставропольского края в целях принятия решения о выплате мне ежемесячной доплаты к пенсии как лицу, удостоенному звания "Почетный гражданин Нефтекумского района Ставропольского края", либо о восстановлении ее выплаты, получать информацию и сведения в иных организациях, а также обрабатывать мои персональные данные в установленном законодательством Российской Федерации порядке.

"__" _________________ 20__ г. ___________________________________

                                              (подпись)

Заявление зарегистрировано "__" ____________ 20__ г.

_________________________ __________ _________________________

(должность лица, уполномоченного (подпись) (инициалы, фамилия)

   регистрировать заявление)

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

                             (линия отрыва)

Расписка

Управление труда и социальной защиты населения администрации Нефтекумского городского округа Ставропольского края

Заявление ________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество лица, удостоенного звания

______________________________________________________________

    "Почетный гражданин Нефтекумского района Ставропольского края")

о выплате ежемесячной доплаты к пенсии и документы, представленные с заявлением:

N п/п	Перечень представленных документов (копий документов)	Отметка о представлении
1.	Копия паспорта Почетного гражданина Нефтекумского района Ставропольского края
2.	Справка о назначении пенсии в соответствии с законодательством Российской Федерации <*>

приняты "__" ___________ 20__ г.

_________________________ ___________ _________________________

(должность лица, принявшего   (подпись)       (инициалы, фамилия)

  заявление и документы)

<*> В случае если лицом, удостоенным звания "Почетный гражданин Нефтекумского района Ставропольского края", или его законным представителем справка о назначении пенсии в соответствии с законодательством Российской Федерации представляется самостоятельно.