Приложение N 2. Форма заявления о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение N 2

к Административному регламенту

по предоставлению муниципальной услуги

"Выдача согласований на переустройство

и (или) перепланировку жилых помещений"

Форма заявления
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

В ___________________________________________

       (наименование органа местного самоуправления)

_____________________________________________

                  муниципального образования)

Заявление
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от _____________________________________________________

        (указывается наниматель либо арендатор, либо собственник

               жилого помещения, либо собственники

_______________________________________________________

     жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и

             более лиц, в случае, если ни один

_________________________________________________________

           из собственников либо иных лиц не уполномочен в

            установленном порядке представлять их интересы)

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

_____________________________________________

Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документов, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения: ______________________

______________________________________________________

      (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

______________________________________________________

        муниципальное образование, поселение, улица, дом,

                          корпус, строение,

______________________________________________________

             квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник (и) жилого помещения: _________________________

_______________________________________________________

Прошу разрешить ________________________________________

                           (переустройство, перепланировку,

                 переустройство и перепланировку - нужное указать

жилого помещения, занимаемого на основании _________________

_______________________________________________________

               (права собственности, договора найма,

_____________________________________________________

_____________________________________________________

                   договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "___" ________ 20___ г. по "___" ________ 20___ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с _________ по _______ часов в _______________ дни.

Обязуюсь:

осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией);

обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.

Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма от "___"__________ _____г. N _________.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись <*>	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

--------------------------------

<*> Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие членов семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.

К заявлению прилагается следующие документы:

1) _____________________________________________________

           (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего

                 документа на переустраиваемое и (или)

________________________________________________________

       перепланируемое жилое помещение (с отметкой: подлинник

                   или нотариально заверенная копия)

2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения на ______ листах;

3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения на ________ листах;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого помещения (представляется в случая, если такое жилое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры) на ______ листах;

5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения, на _____ листах (при необходимости);

6) иные документы: ________________________________________

                          (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление <*>:

"___" ________ 20___ г. ____________ ______________________

          (дата)        (подпись заявителя) (расшифровка подписи

                                                   заявителя)

"___" ______ 20___ г. _______________ ______________________

          (дата)        (подпись заявителя) (расшифровка подписи

                                                   заявителя)

"___" ________ 20___ г. _____________ ______________________

         (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи

                                                   заявителя)

"___" ________ 20___ г. ______________ _____________________

          (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи

                                                    заявителя)

--------------------------------

<*> При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками).

------------------------------------------------------------------

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление) Документы представлены на приеме "___" __________ 20___ г.

Входящий номер регистрации заявления _______________________

Выдана расписка в получении документов "___" ______________ 20___ г. N ____________

Расписку получил "___" ________ 20___ г. _____________________

                                              (подпись заявителя)

_____________________________

                (должность)

_________________________________________ ______________

     Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление) (подпись)