Приложение 3. Заявление о предоставлении единовременной компенсационной выплаты

Приложение 3

                             Министру здравоохранения

                             Республики Калмыкия

                             _______________________________

                             от ____________________________________

                            ________________________________________

                            ________________________________________

                            ________________________________________

                            ________________________________________

                            ________________________________________

                            (ф.и.о., должность, место работы, дом,

                              адрес по факту и регистрации, тел.)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Согласно Порядку предоставления единовременных компенсационных выплат медицинским работникам (врачам, фельдшерам), являющимся гражданами Российской Федерации, не имеющим неисполненных обязательств по договору о целевом обучении (за исключением медицинских организации с укомплектованностью штата менее 60 процентов), прибывшим (переехавшим) на работу в сельские населенные пункты, либо рабочие поселки, либо поселки городского типа, либо города с населением до 50 тыс. человек, утвержденному Постановлением Правительства Республики Калмыкия от 29 мая 2020 г. N 172. прошу Вас предоставить единовременную компенсационную выплату в размере _______________ рублей.

Приложение (отметить прилагаемые документы):

копия документа, удостоверяющего личность:

копия трудового договора (заверенная уполномоченным лицом медицинской организации);

копия трудовой книжки (заверенная уполномоченным лицом медицинской организации);

копия документа, подтверждающего наличие соответствующего высшего (среднего) медицинского образования (заверенную уполномоченным лицом медицинской организации):

копия документа, содержащего реквизиты лицевого счета, открытого в кредитной организации для перечисления выплаты.

Своей волей и в своих интересах выражаю согласие на обработку моих персональных данных министерством.

Я проинформирован(а), что под обработкой персональных данных понимаются действия (операции) с персональными данными в рамках соблюдения Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных". Согласие действует со дня его подписания и до моего письменного отзыва данного согласия.

____________________   __________________    _______________________

       (дата)               (подпись)                 (Ф.И.О.)