Приложение

Приложение

к приказу министерства образования

Иркутской области

от 13 августа 2020 года N 59-мпр

"Приложение

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Предоставления ежемесячной денежной выплаты

отдельным категориям студентов в целях

привлечения их для дальнейшей работы

в государственных образовательных

организациях Иркутской области

и муниципальных образовательных организациях,

расположенных на территории Иркутской области"

                             В министерство образования Иркутской области

                             ____________________________________________

                                       (Ф.И.О. гражданина)

                             зарегистрированного по адресу: _____________

                             ____________________________________________

                             контактный телефон: ________________________

                             электронная почта: _________________________

                             ИНН: _______________________________________

                               Заявление

Я, _____________________________________________________________________,

                       (Ф.И.О. гражданина)

прошу предоставить мне ежемесячную денежную выплату (далее - выплата) как

студенту _______________________________________________________________,

         (наименование государственной профессиональной образовательной

         организации, государственной образовательной организации высшего

           образования, расположенной на территории Иркутской области)

обучающемуся     по     очной      форме     обучения   по        имеющим

государственную        аккредитацию       образовательным      программам

среднего       профессионального     образования    -   по специальности:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

либо по имеющим  государственную  аккредитацию образовательным программам

высшего    образования   -   программам     бакалавриата      (программам

специалитета),    по    специальности     (направлению       подготовки):

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Выплату прошу предоставлять путем перечисления денежных  средств  на

лицевой счет,  открытый в кредитной организации, по следующим реквизитам:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     В  случае изменения реквизитов лицевого счета, открытого в кредитной

организации,  обязуюсь  в срок не позднее трех рабочих дней со дня такого

изменения    направить   в  министерство  образования  Иркутской  области

письменное уведомление.

     Даю  свое  согласие  исполнительным  органам  государственной власти

Иркутской  области  на  автоматизированную,  а  также  без  использования

средств  автоматизации  обработку  моих  персональных данных, указанных в

заявлении  и документах, а именно на совершение действий, предусмотренных

пунктом  3  части  1  статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N

152-ФЗ "О персональных данных".

     Данное  согласие дано в целях предоставления мне выплаты и действует

до достижения целей обработки персональных данных.

     Я  оставляю  за  собой  право  отозвать  свое  согласие на обработку

персональных данных в любое время на основании письменного заявления.

     Подтверждаю,  что  права и обязанности в области защиты персональных

данных мне разъяснены.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. ____________________________;

     2. ____________________________;

     3. ____________________________.

______________   _____________________   ______________________________".

    (дата)            (подпись)                (Ф.И.О. гражданина)