Приложение

Приложение
к постановлению Администрации
городского округа Самара
от 13.08.2020 N 652

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на ввод объектов
капитального строительства, в отношении
проектной документации которых
экспертиза не проводится в соответствии
с Градостроительным кодексом Российской
Федерации, в эксплуатацию при
осуществлении строительства, реконструкции
объектов капитального строительства"

	кому: Главе городского округа Самара
	_________________________________________________
	от кого: __________________________________________
	(наименование юридического лица - застройщика)
	_________________________________________________
	Ф.И.О. (при наличии физического лица - застройщика)
	_________________________________________________
	ИНН; юридический и почтовый адреса;
	_________________________________________________
	Ф.И.О. руководителя; телефон;
	_________________________________________________
	банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК)

Заявление
о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

Прошу выдать разрешение на ввод в эксплуатацию объекта капитального строительства ______________

___________________________________________________________________________________________

(наименование объекта в соответствии с утвержденной проектной документацией)

законченного строительством реконструкцией (ненужное зачеркнуть), расположенного на земельном участке по адресу: __________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

(город, район, улица, номер участка)

__________________________________________________________________________________________.

Кадастровый номер земельного участка: _______________________________________________________

Свидетельство о регистрации права на земельный участок: _______________________________________

___________________________________________________________________________________________

(дата, N свидетельства о регистрации права на земельный участок или другого правоустанавливающего документа - указать какого)

В строительстве принимали участие:

N п/п	Наименование организаций	Виды выполненных ими работ

Сведения о ранее выданных разрешениях на ввод объекта в эксплуатацию в отношении этапа строительства, реконструкции объекта капитального строительства, в случае если заявление о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию подано в отношении этапа строительства, реконструкции объекта капитального строительства: ___________________________________________________________.

Прошу результат предоставления муниципальной услуги в форме документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть):

а) вручить лично;

б) направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе;

в) по электронной почте.

Даю согласие на обработку моих персональных данных, указанных в заявлении, в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о персональных данных. <1>.

Застройщик

___________________	___________________	___________________
(должность)	(подпись)	(Ф.И.О.)

"_____" _______________ 20___ г.

М.П.

<1> Указывается в случае, если заявителем является физическое лицо.

Руководитель Департамента градостроительства городского округа Самара

С.Н. Шанов