Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
Правительства Севастополя
от 14.08.2020 N 418-ПП

Приложение N 5
к Порядку регулирования численности
животных без владельцев
на территории города Севастополя

(Лист 1)

__________________________

(наименование организации)

__________________________

         (адрес)

__________________________

    (другие реквизиты)

            Карта учета животного N_____________________(*)

Фото Вид сбоку	Фото Вид спереди		Идентификационный номер (клеймо, бирка, микрочип)	N
			Вид Пол
			Дата рождения (дд.мм.гг.)
			Кличка (при наличии)
			Порода
			Окрас

     Дополнительные сведения (в том числе о перенесенных и

хронических заболеваниях, хирургических вмешательствах,

физиологических особенностях, иные сведения и информация):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(*) допускается ведение на бумажном носителе или в электронном виде

(Лист 2)

__________________________

(наименование организации)

__________________________

         (адрес)

__________________________

    (другие реквизиты)

                   Информация о поступлении животного

Дата: "___"________________ 20__ г.

Время: ________ часов ________минут

Место отлова:

____________________________________________________________________

                   (район, адрес, иные сведения)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

     По письменному заявлению (обращению) гражданина или организации

(представителей гражданина или организации):

____________________________________________________________________

                 (заявление, обращение, номер, дата)

(Лист 3)

__________________________

(наименование организации)

__________________________

         (адрес)

__________________________

    (другие реквизиты)

         Лист профилактических вакцинаций (иммунизаций) животного

                  против инфекционных заболеваний

Дата вакцинации	Наименование заболевания	Наименование вакцины, серия, N, срок годности	Фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись ветеринарного специалиста
1	2	3	4

(Лист 4)

__________________________

(наименование организации)

__________________________

         (адрес)

__________________________

    (другие реквизиты)

          Лист противопаразитарных и иных обработок животного

Дата обработки	Наименование обработки	Наименование лекарственного препарата, серия, N, срок годности	Фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись ветеринарного специалиста
1	2	3	4

(Лист 5)

__________________________

(наименование организации)

__________________________

         (адрес)

__________________________

    (другие реквизиты)

                  Лист амбулаторного приема животного

Порядковый номер		Дата заболевания	Анамнез, клинические признаки	Диагноз первичный	Лечебная помощь	Диагноз заключительный	Результат течения болезни	Фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись ветеринарного специалиста
Первичный учет	Вторичный учет
1	2	3	4	5	6	7	8	9

(Лист 6)

__________________________

(наименование организации)

__________________________

         (адрес)

__________________________

    (другие реквизиты)

                        Лист выбытия животного

Сведения (основания):

1. Передача владельцу - гражданину или организации (представителям

   гражданина или организации):

Дата передачи (выбытия): "__"___________ 20__ г.

Фамилия, имя, отчество владельца (при наличии) (наименование

организации): ______________________________________________________

Адрес владельца (реквизиты организации): ___________________________

____________________________________________________________________

Контактный телефон (e-mail) владельца (организации): _______________

2. Падеж (гибель) животного:

Дата падежа (гибели): "__"___________ 20__ г.

Причина: ___________________________________________________________

Сведения об уничтожении, утилизации биологических отходов:

Вес биоотходов: ________________ кг.

Сведения об организации, уполномоченной в сфере обращения с

биологическими отходами (адрес, место уничтожения, дата, реквизиты

акта об уничтожении): ______________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________