Приложение N 1. Форма заявления о предоставлении государственной услуги

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления Администрацией города
Ноябрьска государственной услуги
"Предоставление мер социальной поддержки
работникам муниципальных организаций,
входящих в систему образования
Ямало-Ненецкого автономного округа,
подведомственных органам местного
самоуправления, осуществляющим
управление в сфере образования"

                             ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                 о предоставлении государственной услуги

                                       __________________________________

                                            (наименование органа,

                                          муниципальной организации)

                                       __________________________________

                                             (Ф.И.О. руководителя)

                                       от

                                       фамилия __________________________

                                       имя ______________________________

                                       отчество (при наличии)___________,

                                       должность:

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить мне меру социальной поддержки в форме выплаты

_________________________________________________________________________

(единовременное пособие молодым специалистам, ежемесячное пособие молодым

_________________________________________________________________________

      специалистам, единовременное пособие при назначении страховой

                            пенсии по старости)

     К заявлению прилагаются следующие документы (при наличии):

_________________________________________________________________________

Дата                                                       Подпись