Приложение N 2. Рекомендуемая форма заявления об установлении пенсии за выслугу лет

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления Администрацией
города Ноябрьска муниципальной
услуги "Установление, перерасчет и
выплата пенсии за выслугу лет лицам,
замещавшим муниципальные должности
муниципального образования город
Ноябрьск на постоянной (штатной) основе"

                         Рекомендуемая форма

                  заявления об установлении пенсии

                                      ___________________________________

                                      (указать Ф.И.О. должностного лица)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

_________________________________________________________________________

                (Фамилия, имя, отчество (при наличии))

1. Адрес места жительства: ______________________________________________

                      (Указывается адрес регистрации по месту жительства)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

     2. Контактный телефон (при наличии): _______________________________

     3. Адрес электронной почты (при наличии): __________________________

     4. Сведения об уполномоченном представителе: _______________________

_________________________________________________________________________

                 (Фамилия, имя, отчество (при наличии))

_________________________________________________________________________

           (Адрес регистрации по месту жительства, телефон)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

     Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя:

_________________________________________________________________________

_____________________________________________________ серия (при наличии)

______________ N____________, дата выдачи _____________________ кем выдан

_________________________________________________________________________

     5.  Прошу  пересчитать размер пенсии за выслугу лет в соответствии с

Закон  ЯНАО от 25.12.2008 N 123-ЗАО "О гарантиях осуществления полномочий

депутата,  выборного  должностного  лица  местного  самоуправления, члена

выборного  органа  местного  самоуправления, члена избирательной комиссии

муниципального  образования  в  Ямало-Ненецком автономном округе" в связи

с ______________________________________________________________________.

     6.   Прошу  доставлять  пенсию  за  выслугу  лет  через  организацию

федеральной почтовой связи ______________________________________________

_________________________________________________________________________

          (наименование организации федеральной почтовой связи)

_________________________________________________________________________

   кредитную организацию (наименование и банковские реквизиты кредитной

                организации, номер счета в этой организации)

                      /-------------------------------------------------\

                      |                  |       |    |                 |

                      |-------------------------------+-----------------|

                      |             Дата              |Подпись заявителя|

                      \-------------------------------------------------/

К заявлению приложены документы:
Перечень
1.	4.
2.	5.
3.	6.

     Способ  получения  документов  (результата  услуги)  (отметить  один

вариант):

/-\

|-|  по месту нахождения Уполномоченного органа;

|-|  почтовым отправлением по адресу, указанному в заявлении;

|-|  на адрес электронной почты ________________________________________;

\-/  Региональный   портал  и/или  Единый  портал  с  момента  реализации

технической возможности.

                                 _____________________(Подпись заявителя)

                           Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Фамилия специалиста и подпись

-------------------------------------------------------------------------

                              (линия отреза)

                           Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Фамилия специалиста и подпись