Приложение N 1. Рекомендуемая форма заявления об установлении пенсии по старости, инвалидности, потере кормильца

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления Администрацией
города Ноябрьска муниципальной
услуги "Установление, перерасчет и
выплата пенсии за выслугу лет лицам,
замещавшим муниципальные должности
муниципального образования город
Ноябрьск на постоянной (штатной) основе"

                         Рекомендуемая форма

                  заявления об установлении пенсии

                                      ___________________________________

                                      (указать Ф.И.О. должностного лица)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

_________________________________________________________________________

                (Фамилия, имя, отчество (при наличии))

     1. Адрес места жительства: _________________________________________

                      (Указывается адрес регистрации по месту жительства)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

     2. Контактный телефон (при наличии): _______________________________

     3. Адрес электронной почты (при наличии): __________________________

     4. Сведения об уполномоченном представителе: _______________________

_________________________________________________________________________

                (Фамилия, имя, отчество (при наличии))

_________________________________________________________________________

            (Адрес регистрации по месту жительства, телефон)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

     Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя:

_________________________________________________________________________

_____________________________________________________ серия (при наличии)

_____________ N_____________, дата выдачи _______________________________

кем выдан ______________________________________________________________.

     5. Прошу установить к моей пенсии __________________________________

_________________________________________________________________________

       (вид пенсии: по старости, инвалидности, потере кормильца)

пенсию    за  выслугу  лет  в  соответствии  с  решением  Городской  Думы

муниципального  образования  город   Ноябрьск  от  19.10.2017 N 442-Д "Об

утверждении  Положения  о  порядке  предоставления гарантий осуществления

полномочий    лиц,   замещающих  муниципальные  должности  муниципального

образования город Ноябрьск".

Пенсию получаю в _________________________________ с____________________.

                             (орган)

     6.   Прошу  доставлять  пенсию  за  выслугу  лет  через  организацию

федеральной почтовой связи ______________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование организации федеральной почтовой связи) кредитную

_________________________________________________________________________

 организацию (наименование и банковские реквизиты кредитной организации,

                    номер счета в этой организации)

                      /-------------------------------------------------\

                      |                  |       |    |                 |

                      |-------------------------------+-----------------|

                      |             Дата              |Подпись заявителя|

                      \-------------------------------------------------/

К заявлению приложены документы:
Перечень
1.	4.
2.	5.
3.	6.

     Способ  получения  документов  (результата  услуги)  (отметить  один

вариант):

/-\

|-|  по месту нахождения Уполномоченного органа;

|-|  почтовым отправлением по адресу, указанному в заявлении;

|-|  на адрес электронной почты ________________________________________;

\-/  Региональный   портал  и/или  Единый  портал  с  момента  реализации

технической возможности.

     7.  Достоверность  представленных  сведений, указанных в заявлении о

предоставлении  пенсии за выслугу лет, подтверждаю. Об ответственности за

достоверность представленных сведений проинформирован(а).

     8.  Обязуюсь сообщать об обстоятельствах, влекущих приостановление и

прекращение предоставления пенсии за выслугу лет.

     9.  Проинформирован(а)  о  том, что излишне  предоставленная по вине

заявителя    пенсия  за  выслугу  лет  возвращается  им  добровольно  или

удерживается в судебном порядке.

                                ______________________(Подпись заявителя)

                           Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Фамилия специалиста и подпись

-------------------------------------------------------------------------

                               (линия отреза)

                           Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Фамилия специалиста и подпись