Приложение

Приложение
к решению
Собрания депутатов
муниципального образования
город Донской
N 14-5 от "25" июня 2020 г.

Приложение 3
к Положению
о звании "Почётный гражданин
муниципального образования город Донской"

Главе администрации муниципального образования город Донской

от ________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_____________________________________________

______________________________________________

________________________________________

(место регистрации: почтовый индекс, город, улица, дом,

корпус квартира, дата регистрации)

Номер контактного телефона: _____________________________________

Паспорт: _______________________________________________________

(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

_______________________________________________________________

Дата рождения: __________________________________________________

(число, месяц, год)

Заявление

Прошу Вас назначить мне ежемесячную социальную выплату лицу, удостоенному почетного звания "Почетный гражданин муниципального образования город Донской" в соответствии с "Положением о звании Почетный гражданин муниципального образования город Донской", утвержденным решением Собрания депутатов от 03.03.2011 года N 12-9.

Прошу перечислять полученную выплату на лицевой счет в банке:

Наименование банка___________________________________________

Номер лицевого счета__________________________________________

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных":

Согласен (да/нет) на обработку, уточнение и передачу моих персональных

данных в организации, реализующие мероприятия, связанные с вопросами моей социальной защиты, и только в этих целях.

Цель обработки персональных данных: ведение баз данных, назначение

(перерасчет) денежных выплат, обеспечение социальных прав и льгот в управлениях социальной защиты населения Тульской области, других видов социальной помощи.

Перечень персональных данных: фамилия, имя, отчество, пол, дата рождения, адрес, СНИЛС, категории ЕДВ, размер (компенсации), ЕДВ и других выплат, группа инвалидности.

Срок действия согласия: с "___" _______________ 20__ г. бессрочно.

Приложение:

Копия паспорта (1 лист+прописка) - 4 экз.;

Копия страхового пенсионного свидетельства (СНИЛС) - 4 экз.;

Копия ИНН - 4 экз.;

Копия трудовой книжки - 4 экз.;

Справка с указанием номера лицевого счета - 1 экз.

__________________

число

___________________

подпись