Приложение N 7. Акт обследования условий жизнедеятельности

Приложение N 7
к приказу Министерства семейной,
демографической политики и социального
благополучия Ульяновской области
от 10 августа 2020 г. N 74-п

                   АКТ ОБСЛЕДОВАНИЯ УСЛОВИЙ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Дата обследования "__" ___________ 20__ г.

Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность специалиста, проводившего

обследование: ___________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество (при наличии))

Проводилось обследование жилищно-бытовых и социальных условий проживания:

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (при наличии), первичный, повторный)

Дата рождения _____________________

Адрес места жительства (регистрации) ____________________________________

                                  (адрес места жительства, подтвержденный

                                      регистрацией по месту жительства)

Адрес места пребывания (регистрации) ____________________________________

                                  (адрес места пребывания, подтвержденный

                                     регистрацией по месту пребывания)

_________________________________________________________________________

Адрес фактического проживания и проведения обследования _________________

    (заполняется, если адрес места фактического проживания не совпадает

      с адресом места жительства или местом пребывания либо не имеется

      подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания)

_________________________________________________________________________

Номер мобильного телефона _______________________________________________

Номер домашнего телефона ________________________________________________

Социальный статус заявителя _____________________________________________

Основание проведения обследования: ______________________________________

    (указываются заявление обследуемого лица либо сведения, поступившие

     от должностных лиц организаций (медицинских организаций и других

     организаций) и иных граждан, дата поступления заявления/сведений)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Если получатель социального    обслуживания    самостоятельно    не может

рассказать о себе и показать свое жилье, то

1. укажите родственника/иного человека, который   рассказал   об условиях

проживания _____________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество (при наличии))

либо

2. отметьте, что есть сложности коммуникации   с получателем   социальных

услуг: не говорит, не слышит, не понимает, слабовидящий,   слепой -   Акт

составлен без его участия (нужное подчеркнуть).

СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ:

Инвалидность: есть/нет, в процессе оформления (нужное подчеркнуть)

Если есть: на срок ___________ Справка МСЭ ___ N ___ от "__" _________ г.

Группа инвалидности _____________________________________________________

Причина инвалидности (если указана) _____________________________________

Основные заболевания (со слов, на основании   медицинской   документации,

отказ сообщить)

_________________________________________________________________________

ДЕЕСПОСОБНОСТЬ И МАТЕРИАЛЬНАЯ ОБЕСПЕЧЕННОСТЬ:

Дееспособность:     дееспособен/недееспособен/ограничено   дееспособен/по

состоянию здоровья требуется признание недееспособным, иные сведения ____

_________________________________________________________________________

Наличие опекуна/попечителя ______________________________________________

Среднедушевой доход _____________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество (при наличии))

Наличие кредитов и иных финансовых обязательств, в том числе   регулярная

поддержка

других людей по собственной инициативе __________________________________

Наличие обязательств по уплате налогов __________________________________

Наличие инфекционных заболеваний в состоянии    обострения   (туберкулез,

гепатиты, ВИЧ и другие) подтверждает/отрицает ___________________________

Наличие заключения врача    о рекомендациях   и/или противопоказаниях при

организации ухода (есть/нет) ____________________________________________

ЖИЛИЩНО-БЫТОВЫЕ УСЛОВИЯ И ИМУЩЕСТВЕННОЕ ПОЛОЖЕНИЕ:

ОПИСАНИЕ ЖИЛЬЯ:

Местоположение жилья от магазинов, аптеки, поликлиники (близкое - 500  м,

среднее расстояние 500-1000 м, далекое - более 1000 м, иное) ____________

Наличие общественного транспорта (удобное до 300 метров, среднее   от 300

до 700 метров, неудобное - более 700 - метров) и другие условия  (редкий,

нерегулярный), иное) ____________________________________________________

Характеристика/вид жилого помещения (нужное  подчеркнуть):   дом,   часть

дома, отдельная квартира, комната (ы) в коммунальной квартире,    комната

(ы) в общежитии, отсутствует жилье; количество комнат _____;

Правовые   основания    пользования    жильем    (нужное    подчеркнуть):

собственность, договор социального найма,    договор найма    социального

использования, договор коммерческого найма,  фактическое   предоставление

жилья;

Наличие отдельной комнаты (да/нет) _____;

Этаж ___, в доме ___ этажей, наличие лифта: имеется/не имеется;

Пандус имеется/не имеется;   поручни при выходе на    улицу    имеются/не

имеются; двор, требующий уборки снега, имеется /не имеется.

КОММУНАЛЬНО-БЫТОВЫЕ УДОБСТВА:

Помещение для купания и стирки белья (ванна, душ, баня, отсутствует) ____

Водоснабжение: в доме, водопровод, колодец, колонка - расстояние _____м.,

привозная;

Горячая вода (централизованная/газовая колонка/отсутствует, иные сведения

________________________________________________________________________;

Автоматическая/полуавтоматическая стиральная машина имеется/не   имеется/

неисправна/отсутствует.

Ванная/душ (в рабочем/нерабочем состоянии, иные сведения) _______________

_________________________________________________________________________

Отопление (центральное/автономное, иные сведения) _______________________

Печное отопление (вид топлива) __________________________________________

Туалет (в доме / на улице/исправен/неисправен) __________________________

Наличие оборудования для приготовления горячей пищи: (плита  (настольная,

напольная, от газового баллона) кастрюли, ножи, иные сведения ___________

________________________________________________________________________;

Холодильник (имеется/не имеется, исправен/неисправен, иные сведения)

________________________________________________________________________;

Общее санитарное состояние    жилья    ("тяжелый запах",    захламлённое,

насекомые, влажность, "грибок", используется не    по назначению,    иные

сведения) _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Общее техническое состояние жилья (пожароопасное, аварийное,  неисправная

сантехника, неисправная электропроводка, неисправная печь, ветхие   окна,

иные сведения) __________________________________________________________

Наличие рисков падений (слабое освещение, неровный/аварийный пол, наличие

скользящих покрытий (ковров/половиков), высокие пороги, иные сведения) __

________________________________________________________________________;

Наличие специальных средств   для    адаптации/реабилитации    в квартире

(подчеркнуть и/или указать иные сведения): поручни, трость, сиденья   для

ванной, инвалидное кресло-каталка, ходунки, специализированная   кровать,

противопролежневый    матрас,    санитарное    кресло,    вертикализатор,

адаптированные столовые приборы,

_________________________________________________________________________

Наличие средств для поддержания коммуникаций (слуховой аппарат,  звуковые

датчики, лупа для слабовидящих,  световые    датчики для   слабослышащих/

адаптированный телефон)

_________________________________________________________________________

НАЛИЧИЕ БЫТОВЫХ ПРЕДМЕТОВ:

Наличие предметов первой необходимости (подчеркнуть и (или) указать  иные

сведения): мебель (стулья, спальное место, шкаф, стол), постельное белье,

посуда, ________________________________________________________________;

Одежда (подчеркнуть и (или) указать иные сведения): имеется/не имеется  в

необходимом кол-ве   одежда    по   сезонам,    одежда   соответствует/не

соответствует возрасту,    имеющаяся    одежда    в   удовлетворительном/

неудовлетворительном состоянии, _________________________________________

________________________________________________________________________;

НАЛИЧИЕ ДОМАШНИХ ЖИВОТНЫХ; (какие, в каком количестве)

_________________________________________________________________________

Справляется ли с уходом за домашними животными (да, нет, нужна помощь) __

___________________.

СЕМЕЙНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ

Информация о членах семьи (близких родственниках, постоянно   проживающих

совместно с обследуемым гражданином\ отдельно, указать населенный пункт и

контакты):

N п/п	ФИО	Дата рождения	Степень родства	Состояние трудоспособнос- ти, наличие детей-инвалидов или иное	Примечания (где проживает, наличие иных проблем)	Контактные данные

Причины, по которым уход за гражданином со стороны близких родственников,

проживающих совместно с обследуемым гражданином, осуществляться не может

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Как осуществляется контакт членами     семьи    с обследуемым гражданином

(лично, по телефону, через интернет) ____________________________________

________________________________________________________________________;

Какие виды ухода и поддержки близкие родственники   оказывают   регулярно

(являются ресурсом на дату составления Акта): ___________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

N п/п	ФИО*	Кем приходится	Где проживает	Телефон/е-мейл*

* Сведения о персональных данных предоставляются при согласии этих лиц

Как осуществляется контакт (лично,  по телефону, через   интернет,   иные

сведения)

_________________________________________________________________________

Какие виды ухода и поддержки оказывают регулярно (являются    ресурсом на

дату составления акта) __________________________________________________

________________________________________________________________________.

СОЦИАЛЬНАЯ ИЗОЛЯЦИЯ (достаточно ли у него контактов,  как сам   оценивает

глубину, качество своих социальных   связей,    нуждается    в регулярном

общении, иные сведения)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Среднедушевой доход: (в случае отсутствия    документа,   подтверждающего

доход, указать доход и источники дохода со слов обследуемого)

_________________________________________________________________________

Наличие кредитов и иных финансовых обязательств, в том числе   регулярная

поддержка других людей по собственной инициативе (в случае   если имеется

не погашенный кредит, человек отдает большую часть пенсии детям,  внукам,

т.д.)

Наличие обязательств по уплате налогов: _________________________________

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

С актом ознакомлен (а)_____________ / ___________________________________

                            подпись / расшифровка подписи

"__" ________ 20__ г.

Должность, ФИО специалистов _____________________________________________

_________________________________________________________________________

____________/________________/ (подпись) (расшифровка)

____________/________________/ (подпись) (расшифровка)