Приложение N 5. История ухода за получателем социальных услуг в системе долговременного ухода

Приложение N 5
к приказу Министерства семейной,
демографической политики и социального
благополучия Ульяновской области
от 10 августа 2020 г. N 74-п

                    История ухода за получателем

         социальных услуг в системе долговременного ухода

                            Титульный лист

Ф.И.О. получателя социальных услуг: _____________________________________

Дата рождения: __________________________________________________________

Ф.И.О. законного представителя получателя социальных услуг: _____________

_________________________________________________________________________

Контактный телефон: _____________________________________________________

Ф.И.О. специалиста организации социального обслуживания: ________________

Контактный телефон: _____________________________________________________

                          Биографические сведения

1. Семья

Место рождения, сведения о переездах: ___________________________________

_________________________________________________________________________

Семейное положение: _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения о семейных традициях: __________________________________________

Наличие и место жительства членов семьи, родственников: _________________

_________________________________________________________________________

С кем из членов   семьи,    родственников    (при наличии)   поддерживает

отношения: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Образование и профессия

Сведения об образовании: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения об основном месте    работы   или службы, о занимаемой должности

(роде занятий): _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Особенности личности

Основные черты характера, контактность: _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Направленность личности (ценностные ориентации, жизненные планы): _______

_________________________________________________________________________

Сведения о соблюдаемых национальных и религиозных   обычаях,   культурных

традициях: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Значимые жизненные события: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Особенности восприятия, коммуникативного взаимодействия

Сведения     о    нарушении    зрения,    слуха,    артикуляции   (речи),

голосообразования:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Правша/левша: ___________________________________________________________

Отношение к тактильном контакту: ________________________________________

5. Досуг

Увлечения, интересы, хобби (спорт, искусство, коллекционирование,  игры и

т.д.): __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Привычки в области гигиены

Проведение утреннего и дневного  туалета    (время,   последовательность,

частота): _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Моющие средства, крема, лосьоны: ________________________________________

Гигиена полости рта (частота, средства гигиены полости рта или зубов): __

_________________________________________________________________________

Уход за волосами (бритье): ______________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Одежда и обувь

Любимый вид одежды и обуви (предпочтения по цвету,   материалу,   наличие

деталей): _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Аксессуары: _____________________________________________________________

8. Питание, питьевой режим, телосложение

Любимая еда: ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Любимые напитки: ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Привычки и правила поведения за столом (использование  столовых приборов,

салфеток): ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Телосложение (набор или потеря веса, причины): __________________________

_________________________________________________________________________

9. Сон и отдых

Время засыпания: ________________________________________________________

Условия для сна (комфортное положение тела во время сна,    использование