Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Министерства семейной, демографической политики и социального благополучия Ульяновской области от 10 августа 2020 г. N 74-п "Об утверждении форм бланков документов необходимых для проведения оценки зависимости граждан пожилого возраста и инвалидов от посторонней помощи, нуждающихся в социальном обслуживании в рамках пилотного проекта по внедрению системы долговременного ухода, на территории Ульяновской области" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение N 2. Бланк оценки зависимости от посторонней помощи для стационарной формы социального обслуживания
Приложение N 2. Бланк оценки зависимости от посторонней помощи для стационарной формы социального обслуживания
Приложение N 2
к приказу Министерства семейной,
демографической политики и социального
благополучия Ульяновской области
от 10 августа 2020 г. N 74-п
Бланк оценки зависимости от посторонней помощи
для стационарной формы социального обслуживания
Фамилия Имя Отчество ____________________________________________________
Дата Рождения _________________________ СНИЛС ___________________________
/---------------------------\
| | Дата | Дата | Дата |
|------+------+------+------|
| | | | |
/-------------------------------------------+------+------+------+------|
| 1. |Передвижение вне дома |Баллы |Инт 1 |Инт 2 |Инт 3 |
|------+------------------------------------+------+------+------+------|
| 1.1. |Выходит из здания без проблем | 0 | | | |
|------+------------------------------------+------+------+------+------|
| 1.2. |Не выходит из здания зимой | 0,75 | | | |
|------+------------------------------------+------+------+------+------|
| 1.3. |Выходит из здания только с | 1 | | | |
| |сопровождающим | | | | |
|------+------------------------------------+------+------+------+------|
| 1.4. |Вообще не выходит из здания | 2 | | | |
|------+------------------------------------+------+------+------+------|
| 2. |Способность выполнять уборку и |Баллы |Инт 1 |Инт 2 |Инт 3 |
| |поддерживать порядок | | | | |
|------+------------------------------------+------+------+------+------|
| 2.1. |Убирает жилье без труда, может | 0 | | | |
| |выполнять влажную уборку | | | | |
|------+------------------------------------+------+------+------+------|
| 2.2. |Сам вытирает пыль, поддерживает | 0,5 | | | |
| |чистоту в комнате. Нуждается в | | | | |
| |незначительной помощи для наведения | | | | |
| |порядка в комнате | | | | |
|------+------------------------------------+------+------+------+------|
| 2.3. |Нуждается в значительной помощи для | 1 | | | |
| |наведения порядка в комнате | | | | |
|------+------------------------------------+------+------+------+------|
| 2.4. |Не в состоянии выполнять никаких | 2 | | | |
| |работ по наведению порядка | | | | |
|------+------------------------------------+------+------+------+------|
| 3. |Стирка |Баллы |Инт 1 |Инт 2 |Инт 3 |
|------+------------------------------------+------+------+------+------|
| 3.1. |Не нуждается в помощи при стирке | 0 | | | |
|------+------------------------------------+------+------+------+------|
| 3.2. |Нуждается в помощи при любом способе| 0,5 | | | |
| |стирки (ручной или машинной) | | | | |
|------+------------------------------------+------+------+------+------|
| 3.3. |Не в состоянии выполнять стирку | 1 | | | |
|------+------------------------------------+------+------+------+------|
| 4. |Приготовление пищи |Баллы |Инт 1 |Инт 2 |Инт 3 |
|------+------------------------------------+------+------+------+------|
| 4.1. |Не нуждается в помощи при | 0 | | | |
| |приготовлении элементарных блюд | | | | |
|------+------------------------------------+------+------+------+------|
| 4.2. |Нуждается в помощи в процессе | 1 | | | |
| |приготовления холодных блюд, | | | | |
| |обращении с кипятком | | | | |
|------+------------------------------------+------+------+------+------|
| 4.3. |Не в состоянии приготовить никакую | 2 | | | |
| |пищу | | | | |
|------+------------------------------------+------+------+------+------|
| 5. |Передвижение по зданию |Баллы |Инт 1 |Инт 2 |Инт 3 |
|------+------------------------------------+------+------+------+------|
| 5.1. |Самостоятельно передвигается по дому| 0 | | | |
|------+------------------------------------+------+------+------+------|
| 5.2. |Передвигается самостоятельно помощью| 0 | | | |
| |опорной трости, ходунка | | | | |
|------+------------------------------------+------+------+------+------|
| 5.3. |Передвигается с помощью опорной | 0,5 | | | |
| |трости или ходунка или без них, и | | | | |
| |нуждается в посторонней помощи при | | | | |
| |ходьбе или вставании | | | | |
|------+------------------------------------+------+------+------+------|
| 5.4. |Передвигается с помощью | 0,5 | | | |
| |кресла-коляски. Способен сам сесть в| | | | |
| |коляску и передвигаться в ней по | | | | |
| |зданию | | | | |
|------+------------------------------------+------+------+------+------|
| 5.5. |На кровати садится самостоятельно | 1 | | | |
| |либо с небольшой помощью. Пользуется| | | | |
| |коляской, но нуждается в помощи, | | | | |
| |чтобы пересесть в кресло-коляску | | | | |
| |и/или передвигаться в ней по зданию | | | | |
|------+------------------------------------+------+------+------+------|
| 5.6. |Полностью зависим при передвижении и| 1,5 | | | |
| |перемещении; все дневное время | | | | |
| |проводит сидя в кровати, в кресле | | | | |
| |или кресле-коляске | | | | |
|------+------------------------------------+------+------+------+------|
| 5.7. |Полностью зависим при передвижении и| 1,5 | | | |
| |перемещении; все дневное время | | | | |
| |находится в горизонтальном положении| | | | |
| |в кровати | | | | |
|------+------------------------------------+------+------+------+------|
| 6. |Падения в течение последних трех |Баллы |Инт 1 |Инт 2 |Инт 3 |
| |месяцев | | | | |
|------+------------------------------------+------+------+------+------|
| 6.1. |Не падает | 0 | | | |
|------+------------------------------------+------+------+------+------|
| 6.2. |Не падает, но ощущает тревогу по | 0 | | | |
| |поводу возможных падений - | | | | |
|------+------------------------------------+------+------+------+------|
| 6.3. |Падает, но может встать | 0 | | | |
| |самостоятельно | | | | |
|------+------------------------------------+------+------+------+------|
| 6.4. |Иногда падает и не может встать без | 0,5 | | | |
| |посторонней помощи (минимум три раза| | | | |
| |в последние три месяца) | | | | |
|------+------------------------------------+------+------+------+------|
| 6.5. |Падает, по крайней мере, раз в | 1 | | | |
| |неделю и не может встать без | | | | |
| |посторонней помощи | | | | |
|------+------------------------------------+------+------+------+------|
| 7. |Одевание |Баллы |Инт 1 |Инт 2 |Инт 3 |
|------+------------------------------------+------+------+------+------|
| 7.1. |Одевается без посторонней помощи | 0 | | | |
|------+------------------------------------+------+------+------+------|
| 7.2. |Нуждается в небольшой помощи при | 0,5 | | | |
| |одевании | | | | |
|------+------------------------------------+------+------+------+------|
| 7.3. |Нуждается в значительной помощи при | 1 | | | |
| |одевании или полностью зависим от | | | | |
| |посторонней помощи. | | | | |
|------+------------------------------------+------+------+------+------|
| 8. |Личная гигиена |Баллы |Инт 1 |Инт 2 |Инт 3 |
|------+------------------------------------+------+------+------+------|
| 8.1. |Моется без посторонней помощи. | 0 | | | |
| |Самостоятельно справляется с | | | | |
| |утренним и вечерним туалетом. | | | | |
|------+------------------------------------+------+------+------+------|
| 8.2. |Требуется наблюдение персонала при | 0,5 | | | |
| |купании в душевой/ванной комнате или| | | | |
| |бане, при этом моется | | | | |
| |самостоятельно. Самостоятельно | | | | |
| |справляется с утренним и вечерним | | | | |
| |туалетом. | | | | |
|------+------------------------------------+------+------+------+------|
| 8.3. |Нуждается в небольшой помощи | 1 | | | |
| |персонала при купании (например, в | | | | |
| |получении воды нужной температуры | | | | |
| |и/или бритье и/или мытье головы | | | | |
| |и/или ног и/или умывании лица и/или | | | | |
| |чистке зубов). | | | | |
|------+------------------------------------+------+------+------+------|
| 8.4. |Нуждается в активной помощи | 1,5 | | | |
| |персонала при купании, например, | | | | |
| |мытье интимных частей тела и/или | | | | |
| |спины. | | | | |
|------+------------------------------------+------+------+------+------|
| 8.5. |Необходимо полностью умывать и | 2 | | | |
| |купать человека в связи с | | | | |
| |нарушениями когнитивной функции | | | | |
| |и/или тяжелым физическим состоянием | | | | |
|------+------------------------------------+------+------+------+------|
| 9. |Прием пищи и прием лекарств |Баллы |Инт 1 |Инт 2 |Инт 3 |
|------+------------------------------------+------+------+------+------|
| 9.1. |Ест и пьет без посторонней помощи и | 0 | | | |
| |не нуждается в помощи при принятии | | | | |
| |лекарств. | | | | |
|------+------------------------------------+------+------+------+------|
| 9.2. |Ест и пьет без посторонней помощи, | 0,5 | | | |
| |но нуждается в подаче пищи и/или | | | | |
| |подготовки порции лекарств. | | | | |
|------+------------------------------------+------+------+------+------|
| 9.3. |Нуждается в подаче и частичной | 1 | | | |
| |помощи при приеме пищи и/или питье | | | | |
| |и/или требуется помощь при | | | | |
| |подготовке порции лекарств и/или их | | | | |
| |приеме. | | | | |
|------+------------------------------------+------+------+------+------|
| 9.4. |Нуждается в полном кормлении и | 1,5 | | | |
| |соблюдении питьевого режима и | | | | |
| |необходим полный контроль над | | | | |
| |приемом лекарств в связи с | | | | |
| |нарушениями когнитивной функции | | | | |
| |и/или тяжелым физическим состоянием.| | | | |
|------+------------------------------------+------+------+------+------|
| 10. |Мочеиспускание и дефекация |Баллы |Инт 1 |Инт 2 |Инт 3 |
|------+------------------------------------+------+------+------+------|
|10.1. |Контролирует или частично | 0 | | | |
| |контролирует отправление | | | | |
| |естественных потребностей; | | | | |
| |самостоятельно пользуется туалетной | | | | |
| |комнатой, может самостоятельно | | | | |
| |поменять себе абсорбирующее белье | | | | |
|------+------------------------------------+------+------+------+------|
|10.2. |Частично контролирует естественные | 0,5 | | | |
| |потребности. Нуждается в | | | | |
| |незначительной помощи при | | | | |
| |использовании абсорбирующего белья. | | | | |
| |Самостоятельно пользуется туалетной | | | | |
| |комнатой. Осуществляет гигиену после| | | | |
| |туалета самостоятельно. | | | | |
|------+------------------------------------+------+------+------+------|
|10.3. |Частично контролирует естественные | 1 | | | |
| |потребности. Нуждается в | | | | |
| |значительной помощи при | | | | |
| |использовании абсорбирующего белья | | | | |
| |или испытывает трудности при | | | | |
| |пользовании туалетной комнатой. | | | | |
| |Необходима помощь в осуществлении | | | | |
| |гигиены после туалета | | | | |
|------+------------------------------------+------+------+------+------|
|10.4. |Частично контролирует естественные | 1,5 | | | |
| |потребности. Не может поменять себе | | | | |
| |абсорбирующее белье Не может | | | | |
| |пользоваться туалетной комнатой, но | | | | |
| |может пользоваться санитарным | | | | |
| |креслом | | | | |
|------+------------------------------------+------+------+------+------|
|10.5. |Контролирует мочеиспускание и | 2 | | | |
| |дефекацию, но не может пользоваться | | | | |
| |туалетом, не может поменять | | | | |
| |абсорбирующее белье в связи с | | | | |
| |тяжелым физическим состоянием | | | | |
|------+------------------------------------+------+------+------+------|
|10.6. |Не может пользоваться туалетом, не | 2 | | | |
| |контролирует ни одно из отправлений | | | | |
| |(и мочеиспускание, и дефекацию), не | | | | |
| |может поменять абсорбирующее белье в| | | | |
| |связи с нарушениями когнитивной | | | | |
| |функции и/или тяжелым физическим | | | | |
| |состоянием и полностью зависит от | | | | |
| |посторонней помощи | | | | |
|------+------------------------------------+------+------+------+------|
| 11. |Присмотр |Баллы |Инт 1 |Инт 2 |Инт 3 |
|------+------------------------------------+------+------+------+------|
|11.1. |Не опасен для себя и для окружающих,| 0 | | | |
| |когда остается один. Может исполнять| | | | |
| |жизненно важные функции, например, | | | | |
| |пить. | | | | |
|------+------------------------------------+------+------+------+------|
|11.2. |Есть необходимость в частичном | 3 | | | |
| |присмотре, требует регулярного | | | | |
| |внимания персонала, например, | | | | |
| |проведения позиционирования в | | | | |
| |кровати и/или регулярного наблюдения| | | | |
| |и поддержки при расстройствах | | | | |
| |поведения, памяти и т.д. | | | | |
|------+------------------------------------+------+------+------+------|
|11.3. |Опасен для себя и для окружающих, | 6 | | | |
| |требуется постоянное наблюдение | | | | |
| |персонала. | | | | |
|------+------------------------------------+------+------+------+------|
| 12. |Слух |Баллы |Инт 1 |Инт 2 |Инт 3 |
|------+------------------------------------+------+------+------+------|
|12.1. |Хорошо слышит либо регулярно | 0 | | | |
| |использует слуховой аппарат и не | | | | |
| |испытывает трудностей | | | | |
|------+------------------------------------+------+------+------+------|
|12.2. |Плохо слышит (для прослушивания | 0,5 | | | |
| |радио включает его на полную | | | | |
| |громкость), испытывает затруднения | | | | |
| |при коммуникациях | | | | |
|------+------------------------------------+------+------+------+------|
|12.3. |Глухой | 1 | | | |
|------+------------------------------------+------+------+------+------|
| 13. |Опасное (пагубное поведение). |Баллы |Инт 1 |Инт 2 |Инт 3 |
| |Наличие зависимостей | | | | |
|------+------------------------------------+------+------+------+------|
|13.1. |Поведение обычно / типично | 0 | | | |
|------+------------------------------------+------+------+------+------|
|13.2. |Умеренно или не систематически | 0,5 | | | |
| |проявляет враждебность или имеет | | | | |
| |приверженность к пагубным привычкам | | | | |
| |(алкоголь, табакокурение) | | | | |
|------+------------------------------------+------+------+------+------|
|13.3. |Часто и в тяжелой форме проявляет | 1 | | | |
| |враждебность или приверженность к | | | | |
| |пагубным привычкам (алкоголизм и | | | | |
| |иные пагубные зависимости). | | | | |
|------+------------------------------------+------+------+------+------|
| 14. |Наличие внешних ресурсов |Баллы |Инт 1 |Инт 2 |Инт 3 |
|------+------------------------------------+------+------+------+------|
|14.1. |Получает достаточную социальную | 0 | | | |
| |поддержку от | | | | |
| |семьи/родственников/друзей/соседей/ | | | | |
| |религиозных или общественных | | | | |
| |организаций. | | | | |
|------+------------------------------------+------+------+------+------|
|14.2. |Получает ограниченную социальную | 0,5 | | | |
| |поддержку со стороны | | | | |
| |семьи/родственников/друзей/соседей/ | | | | |
| |религиозных или общественных | | | | |
| |организаций. | | | | |
|------+------------------------------------+------+------+------+------|
|14.3. |Нет поддержки со стороны | 1 | | | |
| |семьи/родственников/друзей, есть | | | | |
| |только ограниченные социальные связи| | | | |
| |(например, соседи, общественные или | | | | |
| |религиозные организации). | | | | |
\-----------------------------------------------------------------------/
Дополнительная информация (для формирования плана по уходу и/или
привлечения сотрудников мультидисциплинарной команды)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Диагностику провели:
Сотрудник _______________ Должность ______________ Подпись ______________
Сотрудник _______________ Должность ______________ Подпись ______________
Дата следующей плановой проверки: _______________________________________