Приложение N 10. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 10
к приказу управления
Ленинградской области
по транспорту
от 14 августа 2020 года N 31

      Форма согласия на обработку персональных данных субъектов

    персональных данных, а также разъяснения субъекту персональных

       данных юридических последствий отказа предоставить свои

                           персональные данные

                                Согласие

                    на обработку персональных данных

   Я,______________________________________________________________,

         (фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных

                            или его представителя)

____________________________________________________________________

(вид документа, удостоверяющего личность, серия, номер, когда и кем

                              выдан,

____________________________________________________________________

    реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего

                    полномочия представителя)

настоящим даю согласие на обработку

____________________________________________________________________

       (орган исполнительной власти Ленинградской области)

моих персональных данных (персональных данных представляемого) и

подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своих

интересах (в интересах представляемого).

   Согласие дается мною для:

____________________________________________________________________

           (цель (цели) обработки персональных данных)

   Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий по

обработке моих персональных данных (персональных данных представляемого)

для достижения указанных целей в соответствии с требованиями,

установленными Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О

персональных данных" и принятыми в соответствии с ним нормативными

правовыми актами, и действует со дня его подписания и до достижения целей

обработки персональных данных, указанных в данном согласии, либо до дня

отзыва согласия на обработку персональных данных в письменной форме.

  __________  ___________  ______________________________

    (дата)     (подпись)         (фамилия, инициалы)

   Предоставленные данные соответствуют предъявленным документам,

удостоверяющим личность.

  ______ _________ _____________________________________

  (дата) (подпись) (фамилия, инициалы должностного лица,

                           принявшего документ)