Приложение N 3. Заявка о согласовании создания места (площадки) накопления твердых коммунальных отходов

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Согласование создания места (площадки)
накопления твердых коммунальных отходов

                                          Главе Администрации Черлакского

                                                    муниципального района

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                 ЗАЯВКА

               о согласовании создания места (площадки)

                накопления твердых коммунальных отходов

     Прошу  согласовать  создание  места  (площадки)  накопления  твердых

коммунальных отходов на территории ______________________________________

_________________________________________________________________________

1. Данные о предполагаемом нахождении места (площадки) накопления твердых

коммунальных отходов:

1) адрес: _______________________________________________________________

2) географические координаты: ___________________________________________

2. Данные  о технических характеристиках предполагаемого места (площадки)

накопления твердых коммунальных отходов:

1) покрытие: ____________________________________________________________

2) площадь: _____________________________________________________________

3) количество планируемых к размещению контейнеров и бункеров с указанием

их объема: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Данные о собственнике планируемого места (площадки) накопления твердых

коммунальных отходов:

1) для юридических лиц:

- полное наименование: __________________________________________________

- ОГРН записи в ЕГРЮЛ: __________________________________________________

- фактический адрес: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

2) для индивидуальных предпринимателей:

- Ф.И.О.: _______________________________________________________________

- ОГРН записи в ЕГРИП: __________________________________________________

- адрес регистрации по месту жительства: ________________________________

_________________________________________________________________________

3) для физических лиц:

- Ф.И.О.: _______________________________________________________________

- серия,   номер   и   дата   выдачи   паспорта   или   иного  документа,

удостоверяющего личность: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

- адрес регистрации по месту жительства:_________________________________

_________________________________________________________________________

- контактные данные:_____________________________________________________

4. Данные о  предполагаемых  источниках  образования твердых коммунальных

отходов,  которые  планируются  к  складированию  в  месте  (на площадке)

накопления твердых коммунальных отходов:

1) сведения об одном или нескольких объектах капитального  строительства,

территории   (части   территории)   города   Омска,   при   осуществлении

деятельности   на   которых  у  физических  и  юридических лиц образуются

твердые   коммунальные   отходы,    планируемые    к    складированию   в

соответствующем  месте   (на площадке)  накопления  твердых  коммунальных

отходов: ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Даю согласие на  обработку  моих  персональных  данных,  указанных в

заявке. Согласие действует с момента подачи заявки до  моего  письменного

отзыва данного согласия.

Приложение:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

_________________ (дата)

_________________ (подпись заявителя/

его представителя)

/_________________________________________/ (фамилия, инициалы заявителя/

                                                  его представителя)

М.П. (при наличии)