Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу
от "31" мая 2018 г. N 106

"Приложение N 2
к административному регламенту"

Исх. N _______ от __________20__ г.

                                В Министерство сельского хозяйства

                                                 Республики Адыгея

                                       г. Майкоп, ул. Гагарина, 20

                                от _______________________________

                                       (наименование заемщика)

                          Заявление

   о предоставлении субсидий на возмещение части затрат на уплату

      процентов по кредитам, полученным в российских кредитных

      организациях, и займам, полученным в сельскохозяйственных

            кредитных потребительских кооперативах

    Прошу предоставить в соответствии с Приказом Министерства

сельского хозяйства Республики Адыгея от ____________20___г.

N _______ субсидии на возмещение части затрат на уплату процентов

по кредитам, полученным в российских кредитных организациях, и

займам, полученным в сельскохозяйственных кредитных

потребительских кооперативах.

    Сообщаем следующие сведения:

    1. Полное наименование заемщика_______________________________

    2. Почтовый адрес ____________________________________________

__________________________________________________________________

       (индекс, район, населенный пункт, улица, дом, квартира)

    3. Телефон, факс __________________ , адрес электронной почты

_________________________

    4. ИНН _____________________

    5. КПП _____________________

    6. ОКТМО______________________________

    7. Номер и дата кредитного договора (договора займа) _________

_________________________, полученный в __________________________

__________________________________________________________________

                 (наименование банка, БИК)

    6. Направление целевого использования кредита (займа) ________

__________________________________________________________________

    Настоящим подтверждаю достоверность представленных сведений:

    затраты ранее не субсидировались или иным образом не

компенсировались за счет средств бюджетов бюджетной системы

Российской Федерации (далее - РФ);

    отсутствует процедура реорганизации, ликвидации и банкротства,

не имеются ограничения на осуществление хозяйственной

деятельности;

    отсутствует просроченная задолженность по возврату в

соответствующий бюджет бюджетной системы Российской Федерации

субсидий, бюджетных инвестиций, и иная просроченная задолженность

перед соответствующим бюджетом бюджетной системы Российской

Федерации;

    не являюсь иностранным юридическим лицом, а также российским

юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля

участия иностранных юридических лиц, местом регистрации которых

является государство или территория, включенные в утверждаемый

Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и

территорий, предоставляющих льготный налоговый режим

налогообложения и (или) не предусматривающих раскрытия и

предоставления информации при проведении финансовых операций

(офшорные зоны) в отношении таких юридических лиц, в совокупности

превышает 50 процентов;

    Обязуюсь представлять отчетность о финансово-экономическом

состоянии.

    Согласен на:

    - осуществление Министерством сельского хозяйства Республики

Адыгея и органами государственного финансового контроля проверок

соблюдения условий, целей и порядка предоставления субсидий.

    - передачу и обработку персональных данных в соответствии с

законодательством РФ.

    Предупрежден об ответственности за предоставление неполных или

заведомо недостоверных сведений и документов.

Руководитель    _____________    ___________________________

                  (подпись)        (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер _____________ ______________________

"МП"                (подпись)    (расшифровка подписи)