Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к Положению
о социально ориентированном
проекте "Забота"

                              Администратору ____________________________

                              (наименование) ____________________________

                              от ________________________________________

                                               (фамилия)

                              ___________________________________________

                                          (имя, отчество),

                              проживающего(ей) по адресу: _______________

                              __________________________________________,

                              тел. ______________________________________

                              Заявление

     Я, ________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

_________________________________________________________________________

вид документа, удостоверяющего личность, ________________________________

серия _______ N _________ выдан ________________________________________,

                                              (когда, кем)

прошу выдать (выдать  повторно)  (нужное  подчеркнуть)  социальную  карту

"Забота",  являющуюся основанием для предоставления скидок в соответствии

с постановлением администрации города Пензы от _______________ N ________

"О реализации социально ориентированного проекта "Забота"  на  территории

города Пензы".

     Предупрежден(а) об ответственности  за  представление  недостоверных

сведений.

____ Даю свое согласие Администратору на направление мне  корреспонденции

на указанный мной почтовый  адрес  и  (или)  номер  мобильного  телефона,

включая информацию о проводимых  рекламных  акциях  участников  социально

ориентированного проекта "Забота", а также подарков и призов.

____ Даю свое согласие  Администратору  на  обработку  моих  персональных

данных.

     Я проинформирован(а) о том, что под обработкой  персональных  данных

понимаются   действия  (операции)  с  персональными  данными   в   рамках

выполнения  Федерального  закона  от   27   июля   2006   года   N 152-ФЗ

"О   персональных   данных",   конфиденциальность   персональных   данных

соблюдается в рамках исполнения законодательства Российской Федерации.

     Данное   согласие   действует   до  момента  отзыва  моего  согласия

на обработку моих персональных данных, мне разъяснен порядок отзыва моего

согласия на обработку моих персональных данных.

Заявитель ______________ _________________________

             (подпись)     (расшифровка подписи)

"___" ___________ 20___ года