Приложение N 4. Согласие на обработку персональных данных

Информация об изменениях:

Приложение 4 изменено с 11 июня 2021 г. - Приказ Управления государственной инспекции в жилищной, строительной сферах и по надзору за техническим состоянием самоходных машин и других видов техники Пензенской области от 31 мая 2021 г. N 12-47

См. предыдущую редакцию

Приложение N 4
(с изменениями от 31 мая 2021 г.)

Согласие на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)

в соответствии с п. 4 ст. 9 Федерального закона  от  27.07.2006  N 152-ФЗ

"О персональных данных", зарегистрирован по адресу: ____________________,

документ, удостоверяющий личность: _____________________________________,

                                    (наименование документа, N, сведения

                                   о дате выдачи документа и выдавшем его

                                                  органе)

(Вариант: ______________________________________________________________,

           (фамилия, имя, отчество представителя субъекта персональных

                                 данных)

зарегистрирован__ по адресу: ___________________________________________,

документ, удостоверяющий личность: _____________________________________,

                                    (наименование документа, N, сведения

                                   о дате выдачи документа и выдавшем его

                                                  органе)

Доверенность от "___" ________ ___ г. N ____________ (или реквизиты иного

документа, подтверждающего полномочия представителя))

в целях _________________________________________________________________

                       (указать цель обработки данных)

даю   согласие   Управлению   государственной   инспекции   в   жилищной,

строительной сферах и по надзору  за  техническим  состоянием  самоходных

машин и других видов техники Пензенской области,  находящемуся по адресу:

г. Пенза, ул. Некрасова, д. 24, на обработку  моих  персональных  данных,

а именно:

- фамилия, имя, отчество;

- дата и место рождения;

- адрес, номер основного документа,  удостоверяющего  личность,  сведения

о дате выдачи указанного документа и выдавшем органе;

- адрес места жительства (регистрации), то есть на  совершение  действий,

предусмотренных п. 3 ст. 3 Федерального  закона  от  27.07.2006  N 152-ФЗ

"О   персональных    данных", за исключением распространения персональных

данных.

    Настоящее  согласие  действует  со дня  его подписания  до дня отзыва

в письменной форме(1).

"___" ________ ___ г.

Субъект персональных данных:

___________/________________________

 (подпись)         (Ф.И.О.)