Приложение N 5. Подписной лист

Приложение N 5

к Кодексу Алтайского края

о выборах, референдуме,

отзыве депутатов и выборных

должностных лиц

Подписной лист

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативную группу, выступившую с инициативой проведения референдума Алтайского края с вопросом: ________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

и зарегистрированную Избирательной комиссией Алтайского края.

    Регистрационное свидетельство N ----, выданное ---------------

                                                    (дата выдачи)

    Место, где проводился сбор подписей --------------------------

                                              (район, поселение)

------------------------------------------------------------------

NN п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства (район, поселение, улица, дом, квартира)

Серия, номер и дата выдачи паспорта или заменяющего его документа

Подпись

Дата внесения подписи

Подписной лист удостоверяю: --------------------------------------

                             (фамилия, имя, отчество, адрес места

------------------------------------------------------------------

жительства, год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число

------------------------------------------------------------------

    и месяц рождения), серия, номер и дата выдачи паспорта или

------------------------------------------------------------------

       заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

                              ------------------------------------

                                  (подпись и дата ее внесения)

   Уполномоченный представитель инициативной группы --------------

------------------------------------------------------------------

                     (фамилия, имя, отчество)

                              ------------------------------------

                                  (подпись и дата ее внесения)

Примечания. 1. В графе "Адрес места жительства" в качестве адреса могут указываться только улица, дом, квартира избирателя, если он проживает в месте, где проводился сбор подписей. Военнослужащие, проходящие военную службу по призыву, в качестве адреса указывают номер и место дислокации соответствующей воинской части.

2. При изготовлении подписных листов допускается разделение графы "Серия, номер и дата выдачи паспорта или заменяющего его документа" на две самостоятельные графы "Серия и номер паспорта или заменяющего его документа" и "Дата выдачи паспорта или заменяющего его документа".

3. При заполнении графы "Фамилия, имя, отчество" и соответствующих строк подписного листа имя и отчество указываются полностью.